心靈工坊 一流精神科醫師的傾聽術
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延伸閱讀:
《醫院裡的哲學家》

《時間等候區:醫生與病人的希望之旅》

《今天不寫病歷:一位精神科醫師的人文情懷》

《醫院裡的危機時刻:醫療與倫理的對話》

Conversations on the Edge: Narratives of ethics and illness
 
作者:李察.詹納(Richard M. Zaner)
譯者:蔡錚雲、龔卓軍
書系:Caring 022
定價:300 元
頁數:288 頁
出版日期:2004 年 03 月 26 日
ISBN:9867574117
 
特別推薦:李源德、黃達夫、余德慧、蔡甫昌
 
無盡的倫理.難眠的理由
書序作者:中山大學哲學研究所 龔卓軍 高雄醫學大學護理研究所 許敏桃

本書第三章的後半部,令人印象深刻,詹納在此對一般人所認為醫療場域中的醫病權力關係,做了一個顛覆性的描述,就讓我們以這個寓意深遠的醫院場景為起點,進入詹納的臨床倫理世界。
在一般人所以為的醫病權力關係中,病人是弱者,醫生是強者。因為醫生「擁有診斷與治療她的必要知識與技術」,還有「設備、開藥方、諮商、醫院」等各種資源,醫生更擁有「被法律賦予與被社會合法化去使用他們的知識、管道與技術」來照顧陷於苦惱病痛中的病人,然而病人什麼都沒有,陷於輕易就可以被醫生操控的地位,而且總是在生理、心理或文化的某一部分有所缺陷,因而求醫。然而,病人這種脆弱不堪、陷於無常的劣勢存在處境,卻恰好反過來成為一種隱而不顯的強者。詹納提醒我們:

正因為她的脆弱的緣故,她被迫只是躺在那病房中、在那醫院裡,卻讓她成為一切組織與安排的場合的中心所在:家具、設備、人員、專家、電視。這個強烈的對比,肇因於其病痛的社會結構不平衡,顯現於她與我們其他人的關係,特別是與她的醫生,那些能做她不能做的人:若她想喝一點水,別人就必須有所動作;若她有褥瘡要處理,護士就必須有所動作;若她需要藥物來止痛,醫生就必須有所動作。她與我們其他人的關係是不對稱的,特別是對醫生與護士,他們擁有權力,而她沒有;他們有知識,而她沒有;他們有能力,而她沒有。

這個辯證式的描述,彷彿在提醒我們:誠然,醫病關係當中存在著不平衡、不對稱的權力關係,這是現代醫療倫理在強調病人主體性與病人的醫療權利時,企圖解決的根本問題,但是詹納在應用列維納斯(Emmanuel Levinas)哲學中的「不對稱」概念時,卻回過頭來彰顯出權力關係並不等於醫病關係的全部,在醫病關係的權力中心有一個黑洞:病人的脆弱存在狀態(vulnerability)。
這種存在狀態顯現出一種倫理上的強勢,這種強勢並不是說病人因此有實質權力要求醫護人員要摸著良心為病人做事,而是反過來,病人的脆弱與受苦相對於照顧者,呈現了一種迎面而來的「照面關係」(face-to-face),讓照顧者無法迴避病人有問題的身心狀態,因而焦慮不安,擔心問題層出不窮,這個時候,醫護照顧者反而成為被這種「照面」所質押的存在。
這本書的六個章節,可以說,就是在描述六個醫病權力關係核心的黑洞,這個黑洞的吸引力,使眾人陷入一片難以抗拒的倫理力量場域,搖撼著所有的臨床醫護人員、家屬、諮商者、醫事技術、法律、政策與科學思維,這個強大的倫理引力場,讓所有影響所及的人和社會實踐不得不警醒起來,不得不重新面對、仔細聆聽受苦者在脆弱狀態中所發散出來的無形召喚,以便給予適當的回應。
我們必須在此指出,所謂的病人主體性(autonomy)與病人權利的相關思考,在上述的描述與反思中仍保有其重要性,但是,這種強調主體性與自主性的的現代思考,卻不是詹納這本書中的核心倫理議題。詹納所關心的毋寧是一種後現代的倫理,這種倫理的重點,是企圖提醒現代倫理思考在過於理性化之後所產生的不足,從而指出,我們不能過度寄望於科學理性以及現代社會制度(譬如醫療制度),以為它們能夠自動面對倫理難題,因為真正的倫理難題,往往不是工具理性可以感受到、可以立即反應、可以妥善解決的,有許多倫理難題,與人的根本存在處境如影隨形,只能討論有沒有如實面對,而無法得到根本的「解決」。最明顯的例子,莫過於我們要如何面對失智症患者、精神障礙者、植物人、初生嬰兒的主體性的問題,因為,他們的的脆弱存在,已經跨越了理性的界線,成為一般能夠運用理性的「我們」所無法理解的「他們」(Other)。
「他們」無法為自己說話、思考,無法彰顯自己的主體性。如果我們不得不思考如何照顧「他們」,我們似乎就需要一種更廣闊的理性,這種理性必須要廣闊到足以包容非理性與脆弱不堪的存在,足以在科學理性不足的邊緣狀態與危機時刻,還能夠找到採取適當回應行動的依據,還給「他們」應有的人倫道德地位。後現代倫理思考並不反對現代理性,而是站在現代理性的最核心之處,要求現代理性不要再把自主性無限上綱,而能夠以更謙卑的態度,面對他者各種意想不到的差異、慾望、脆弱者與權力關係。
這種原初倫理的要求,並不是一種顯性的道德規範、政策或法律,用列維納斯在《倫理與無限》(Ethics and Infinity)一書中的話來說,這種倫理責任的要求並不是以已說出(said)的樣貌顯現,而是以一種在每個當下正在說出(saying)的無預警方式顯現。所以,每一個人在面對這種困頓的倫理處境與危機時刻,都不免會驚惶失措、戰戰兢兢,因為在每個當下,對每一個人來說都會是第一次,就專業照顧者而言,即使已經有了無數經驗,也都得小心翼翼的保持警醒,不敢把這一次跟其他經驗完全等同,否則一有閃失,在現代場景中,很容易就會引起其他照顧專業者、病人、家屬的質疑,或者後悔、自欺。這種面對自己存在與認識的有限,不得不保持警醒的狀態,反而讓圍繞著病人的醫護人員、病人家屬和諮商者,成了倫理上的被質押者,彷彿這些人的健康、理性與自主性,成為他們在倫理上必須對病人的存在負責的根本理由,詹納博士在〈無垠的山丘〉和〈最殘酷的領悟〉兩章結尾處所作的細密反省,就是要向我們指出,為什麼大家要花這麼多的力氣照顧病人、並保持警覺?最根本的理由就是:我們無法完全無視於他人的存在。
對於他者的脆弱存在,無法不油然生出一種警覺和關切,乃是人類存在本身所不能否認的一種原初倫理激動(conatus),它不僅形構了人類自我的煩惱,也是社會問題的緣起。
單單就一個醫護人員所必須保持的警覺狀態而言,即涉及到非常複雜的身體、心理、自我、技術、人際關係、社會文化、價值觀等等層面,所以無法抑遏的倫理激動,也讓隨時都可能與他人照面、成為他人的照顧者的我們,形成了非常複雜的主體狀態(subjectivity),使我們不由自主的用各種方式來回應當下無法解決的倫理衝擊,以滿足那無盡的倫理要求。
舉一個例子來說。當一位資深護理師在面對關於自己病痛的診斷時,如果她必須要做一次關鍵性的檢查與關鍵性的診斷,這個檢查與診斷可能嚴重到揭露她的生死問題,這時候,她會不會必然只從自己的專業理性角度來考量這種診斷?她會不會有一般人所可能有的內心掙扎與矛盾?如果有的話,她的掙扎與矛盾與其他人又有什麼不同?讓我們來看看這位護理師在面對這種情境時所寫的一段日記:

二○○○年四月十五日日記。一個可能結束生命的診斷迫使我必須在這個年齡對人生的林林總總做個回顧,而這樣的回顧意味著許多的「了結」。「時間」也突然的被提到雙眼之前成為「必須計算」的未知數,而「如果」也成了預想未來生命世界的主要句型⋯⋯「我」也似乎隱形化而與原本相融的周遭形成斷裂。尤其,看到迎面走來的行人,特別有感於擦肩而過的疏離。世界仍存在且按著它的節奏運行⋯⋯奇怪的願望⋯⋯希望延後知曉檢查結果⋯⋯想知道自己最後的底限⋯⋯也希望在某個時候可以自主的喊停⋯⋯有時又暗自期待診斷結果是惡性⋯⋯。面對瀕死受苦的人,自己的健康常成為罪惡感的來源,能真實體驗竟是渴望之一。

讓人驚訝的是,這段日記一開始就告訴我們,即使是資深護理師也有其日常人的存在與警覺,一個「可能結束生命的診斷」讓她的時間感全部被置入括弧,眼前世界的事情與人,好像都被這個突然來臨的「大限」空掉、抽離掉了,未來的世界也模糊、斷裂掉了,看著眼前的世界仍然自在的運轉,掉落到「大限」中的人突然自覺有限而渺小,唯一能做的事情,似乎只有透過在時間緊迫中的「回顧」與敘說,重新清點出這個被存在危機所逼顯出來的可能意義。就此而言,敘說或說故事是個人獨特生活世界經驗的鋪陳,故事的說出既是一種邀請,也是一種照面。
在此照面中,我們注意到,這位護理師產生了一個「奇怪的願望」,她竟然希望慢一點知道自己的檢查結果。如果今天我們就是這位護理師的主治醫師或是照顧者,我們有可能了解她的痛苦心情嗎?我們有可能了解她的痛苦、拖延、憂鬱與猶豫當中,居然還包含了一種對於真實體驗惡性腫瘤的矛盾想像嗎?詹納告訴我們,要做到這一點的確非常困難,但是如果我們想真正照顧病人和他的家屬時,就不得不面臨這些我們所難以觸及的黑暗、幽微、他者的存在。這就是一種無盡的倫理要求,也是照顧者主體難以安眠(insomnia)、必須隨時警醒的理由。
誠如列維納斯所說的,倫理總是來得太遲。痛苦是個人的,只有理解特定生活世界中,患者對病情所賦予的意義後,相關的痛苦才有可能被緩解。透過故事的交會與照面,形成了意義互通的基礎,也是疾病意義創發或修改之處。然而,透過故事的敘說,詹納也向我們呈現出一種註定無法掌握整體意義、但卻企圖勾勒出整體倫理處境的「回顧」,這種回顧被受苦的脆弱重力所吸引,但它也同時拖曳出一道意義的光芒,帶來主體之間的照面機會。
總之,因受苦的脆弱吸引而來的照面即是照顧的開始,也是倫理經驗的發端。這樣的照面,一者以身體作為媒介進行無言的敘說,在無法言說的主觀身體經驗與非語言表情中沈默發聲;另一方以醫事照顧「技術」,進行專業化或結構化的操作式敘說。然而,最終只有交談、說故事才能使陌生人相連,藉由各種角度的言語敘說及聽者的反身感應,共構出更多元交織的社群歷史,映照出更深刻及時的倫理呼求。


【後記】本書的翻譯出版過程,不僅深蘊著美好情誼,也是中山大學哲學研究所、高雄醫學大學「生活與哲學讀書會」師生這兩年學思研討的具體成果。除了感謝蔡錚雲教授「賣命」投入前三章的翻譯工作,許敏桃教授與高雄長庚醫院的神經內科賴向榮醫師仔細校正第五章的醫學專用名詞之外,中山哲研所的董皓雲、林玟岑、吳尚前、李智偉、陳慶德、林耀秋、湯喬羽豪、楊運弘、楊敦貴同學、高雄醫學大學的田月玄、謝朝唐同學認真參與第六章的翻譯工作,許多朋友適時提供翻譯上的意見與討論,心靈工坊文化公司總編輯王桂花、編輯部同仁與本書特約編輯羅文岑的全力配合,教育部顧問室的支持,都對此書的順利出版貢獻良多。時值詹納博士首度受邀訪台、「哲學家做為臨床倫理學家」深度系列講座計畫的執行前夕,做為此書翻譯工作的召集者,深盼各方讀者不吝指正,匆促間如有任何誤譯,自應由我負責。(龔卓軍)

 
 
 
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