|
解題 西村 康 這本書的書名為「文化精神醫學的禮物-從台灣到日本」，而開頭的「文化精神醫學」可能會讓人無法直接聯想到transcultural psychiatry，而本文再進一步就此加以說明。作者所謂的transcultural psychiatry，是將文化精神醫學推展到世界性實踐的意義。Transcultural psychiatry這個專有名詞，是根據加拿大麥基爾大學的維特高爾1965年的論文〈Transcultural psychiatry〉所產生的。然而日本的transcultural psychiatry，是獨立發展而成的概念，而後述將進一步說明。作者林憲從前就曾與維特高爾共同進行研究，和北美的精神醫學界有良好的關係。也就是說，林憲先生的研究是最正統的transcultural psychiatry的歷史。且林憲先生這本書的出版，不僅僅是二十一世紀日本精神醫學界的里程碑，對於醫療人類學或是比較文化研究也都占有重要的角色，給予其他領域的研究許多啟發。
第一章 社會文化變遷與精神疾病
不論在東方或西方，精神病患都被貼上偏見的標籤。例如在日本的近代精神醫學中，患者不被當作是一個獨立的個體，而被簡化成病名本身，剝奪了一個人身為人的尊嚴。而因應這樣的狀況，雖原文的schizophrenia, Schizophrenie, schizophrénie沒有改變，但日本在2002年時，將精神分裂病改名為統合失調症。由此我們可以發現，對於病患人權的考慮，在不同的社會情況下，的確具有相當大的差異。例如，在使用漢字的國家中，由於漢字是表意文字，因此當漢字病名本身產生時（譯按：指精神分裂症），就已經先預設了此一疾病的意象，相當容易助長偏見及歧視。因此，日本與中國，對於要如何翻譯西歐的疾病名稱，要使用如何的漢字來表達才適當等問題，都經過相當費心的討論。然而中文與日文漢字病名的差異，有時也表現出兩國的文化差異，甚至還會有相當令人意外的發現，是一個相當值得加以研究的題目。類似這樣的問題，也正是文化精神醫學所需要研究的課題。
荻野恒一從社會精神醫學的觀點出發，指出我們每個人都受到文化、社會的價值觀與制度（nomos）所影響，而根據這樣的社會規範來建立起自己的人際關係。同樣地，統合失調症也會因為社會文化背景的不同，會有不同的變化。本書即是從流行病學的研究觀點出發，順應時代發展，描繪青春型與緊張型精神分裂症減少，妄想型與無法辨別、混合型的案例增加這樣的軌跡，同時談到文化、社會變遷與疾病型態的關係，以及國民性在其中扮演的角色為何等問題。
在某種文化中所產生的病態，可說是文化內部病理的反面投射。例如由希臘文的子宮衍生的病名歇斯底里。在這個部分，先不談歇斯底里病名來源是對女性沒理由的汙名化，最近歇斯底里已成為正式的疾病名稱。而患者男女比例分布方面，在台灣大學醫院的數據中，可以發現在戰後初期，歇斯底里的男女比例相差不遠，但在和平時期的1980年代，女性的歇斯底里患者是男性的四倍多。這樣的差異，或許與所謂的「和平時期」，對女性而言仍像是存在某種戰時體制有關。因此當我們論及性別與文化時，應該考慮到有存在性別（gender）偏見因素的可能。另外，根據許多臨床工作者的經驗，當藥物治療與開發的資訊，由大眾傳播媒體而普及民間時，求診患者的傾向也會有一些轉變。例如更年期的憂鬱症患者，現在大多會在婦產科被診斷為更年期障礙，而使用荷爾蒙補充療法。
病歷簿並不只關係到患者本身，也是了解紀錄者的病人觀與精神醫學體系時，所不可或缺的一項材料。例如，德國在1980年代以後，就開始經由一些由年輕醫師所保管的病歷簿，來研究納粹思想以及納粹與先前思想的關連，並由此來對德國的精神醫學進行重新的審視。因此作為transcultural psychiatry實踐之一，關於把病歷簿當作是珍貴的財產加以妥善保存這件事，是醫院經營者、行政、臨床醫師等等都必需要學習的課題。
第二章 面對醫療的態度與行動
在台灣、日本的我們，擁有針灸、中醫、民俗療法等等近代醫療以外的傳統醫療。而選擇哪一種醫療方法，則是和病人的疾病（disease）到患病（illness）識觀，以及醫療保健政策、媒體傳播都有很大關係。在本章中，作者描述了其長年來所致力的現代醫學與心理衛生觀念，其中最重要的是對於科學、近代醫學教育的實踐，以及促進醫療知識的普及。因如果不充實醫學教育，將會很難提供良好的醫療品質，也很難來矯正社會的偏見。
第三章 文化結合症候群
最先將Amok與Latah歸類為文化結合症候群的是克雷普林。克雷普林將Amok與Latah納入其西歐精神醫學的疾病分類中，將Amok與Latah解釋為所謂「未開化民族」的原始型態。而如同其「比較精神醫學」的論文中所談到的，對於克雷普林而言，所謂的文化，Kultur，所指的就是西歐文化，而「未開化民族」是沒有文化可言的。另外值得注意的是，提出文化結合症候群（culture-bound syndrome）這個專有名詞的，並不是西歐的白人，而是學習西歐精神醫學，在香港相當活躍的中國籍精神醫學者雅普。
另外，如果要理解本書所介紹的文化結合症候群，縮陽症與畏寒症的患者時，治療者必須先對中醫思想的陰陽五行、民間信仰，以及相關的政治、社會情勢有一定的認識才可以。因為雖然有現代精神醫學的分類DSM-IV與ICD-10可以使用，但若不具備一些相關的背景知識，對於患者的理解還是相當困難。同時我也贊同作者所指出，使用歐美的精神醫學及文化結合症候群的雙重診斷基準，來進行患者的診斷是一個較為適當的方法。
第四章 社會、文化精神醫學的系譜
社會、文化精神醫學主要流派的轉變，主要有從比較精神醫學到計量精神醫學，心理衛生到地區醫療，文化與人格研究到醫療人類學，這三方向的發展。而根據作者精采的說明，讓我們可以具體了解這三主流歷史的演變以及實踐，拓展新的視野。
這裡開始談到「超文化精神醫學」的概念。超文化精神醫學這個名稱是由荻野恒一從transcultural psychiatry 翻譯過來的。有關日本的transcultural psychiatry這方面，須附加說明的是，超文化精神醫學是1970年代初期，荻野恒一及木村敏由於特別強調transcultural的trans部分，而定義了這樣的新概念。荻野先生認為：「超文化精神醫學是一種從各自的文化中抽離，超越交會、差異等表象，而依據各個不同的情形，掌握事像的本質的學問」，而木村先生也提議將trans解釋為「超越」，認為超文化精神醫學是一種「超越文化的精神醫學」。根據此兩位先生的說法，都是以現象學式的精神病理理論作為基礎而加以定義。但可惜的是，此後超文化精神醫學這個概念並沒有廣為流傳。
那麼，如果要問transcultural psychiatry從什麼時候開始在日本被人注意，應該是在1980後期之後，隨著愈來愈多的「外國人勞動者」、「外籍新娘」、「在日外國人」、中國籍的戰爭孤兒、難民等等患者，產生了現實上的精神醫療問題，讓這些不夠了解異文化的精神醫學者，不得不對於其他文化的精神疾病有進一步的了解。另外，1994年時，從日本社會精神醫學會中產生分支，設立了「多文化精神醫學會」。換言之，此多文化精神醫學即是transcultural psychiatry的新翻譯。我們可以看到，到這個時候，不論是目標、研究興趣都和1970年代有所不同，產生了一種全新的局面，令人相當期待transcultural psychiatry的新方向與發展。
現在的時代是一個很難抗拒全球化的時代。從價值指標與心理衛生研究都可以看出，而在這個時代，我們應該做的，應該是積極地參與現代化的生活模式，進一步理解現代文化，並融合本身已具有的傳統文化認同之後，從而產生新的文化價值。如此一來，將能夠降低人們在文化摩擦下所產生的壓力，也能使人們更具備文化適應的能力。我們可以看到，像作者如此以心理衛生為眼，討論關於文化適應的問題，正是符合超文化精神醫學的精神的。
第五章 精神症狀的比較研究
NIMH的柯迪爾先生與作者，曾就東京地區與台北地區住院機能性機能障礙患者的症候群部分，以因素分析進行研究。結果顯示，關於患者的攻擊傾向，台北地區患者是向外 (他人)，而東京地區患者是向內（自己）攻擊。而根據其調查中精神分裂症患者的比較研究顯示，東京地區的患者較為內向、沒有力氣；台北地區的患者則傾向對人有明顯的敵意。
在這一章中，最重要的部分在於哈拉維針對美國原住民歐吉布瓦族的文明化程度，以心裡測驗作為研究方法的人格研究。這個研究發現，長年居住在觀光地區中心接受白人教育的居民，與偏遠地區的居民之間，人格上並無具有大的差異。同樣地，此章也以戰後來台的大陸移民，與接受日本五十年統治，受日本教育的台灣民眾為主體，來檢測兩者間是否有不同的人格結構，比較結果發現乃「否」的。另外，雖然美國因西部開墾，鎮壓、殖民了印地安人，為印地安人帶來了文明，但也不能說因此就使得印地安人的傳統價值觀完全產生轉變。例如現在社會主義崩壞後產生的民族抗爭、內戰等都反而是對於傳統價值觀的一種強化作用。
日本的「在意別人」，不是基於「社會」（society），而是與「世上」的人際關係有密切相關，例如對人畏懼症與神經質症狀都可說是與「世上」的病理現象所不可以分割的例子。
另外，本章並從中國古來的宇宙論、醫藥學思想、身體論、陰陽五行說等背景，來理解中國人的「補」，以及其延伸的身體化及縮陽症、畏寒症等病理現象。「補」對於中國人的日常生活影響很大，是生活的基礎，因此可以說中國人的確具有一種「補的思想」。
所謂的Alexithymia，也就是一種很難將自己的感情化為主觀的體驗或是言語的古典型的心身症症狀。而研究Alexithymia的學者，西傅尼歐，在治療患者時，乃是使用臥式沙發讓患者躺著，用自由聯想法來進行心理分析，將其心理特性釐清。Alexithymia這個字是希臘文的合成語，a=lack，代表不足，而lexis=word ，表示語言，thymos=mood or emotion，代表情緒、感情，Alexithymia即是用這幾個意思來共同組成一個新的概念。然而在近年，Alexithymia並不再是心身症患者才會有的症狀，在健康的人中也都可以看得到，所以有研究表示精神官能症患者中與健康者的Alexithymia比率已經沒有顯著差異了。
作者也提出，台灣民眾所信仰的宗教，融合了道教、儒教、佛教，相互融合了如何抑制感情與提升修養的思想，因此讓台灣民眾較沒有感情表現，容易會有身體化的傾向。因此我們可以了解到，台灣人的Alexithymia即是受到如此的文化因素所影響。關於作者這樣的看法，同樣也相當地讓人感到具有說服力。
對比中國文化，作者也指出日文中，有許多辭彙都具有將性格特徵用身體部位來表現的傾向。而這是同時精通日文、中文、英文三國語言的作者，才能夠具有的洞見。
如果可以了解日本人與中國人在心性上的基本差異，或許之後可以進一步以因素分析的方法，來解釋為何在外國都廣受好評的森田療法，在中國人身上有無成效。
第六章 憂鬱症與自殺
作者從宗教、文化背景的角度來說明，讓我們理解為何跟國際相比，台灣的憂鬱症患者比率較少。另外，和美國一律告知患者罹患癌症的情形不同，在台灣，是否告知患者的決定權掌握在家屬手裡。而雖然近年來在日本的大城市中，有直接告訴患者的傾向，但依據家屬的意願而不告知患者的情形也不在少數。和日本不同的是，在台灣，患者的家屬並不會強力地避免患者自我察知其疾病，而日本的家屬常常會盡最大的努力，來隱瞞或是避免患者發覺自己的疾病，而當患者自己都已經察覺到得時候，尚企圖不讓家屬知道其事。且在日本人之中，即使是家人，也都會非常地在意對方，一直到最後，對於病人與家屬之間的關係，都會非常仔細的留意，這和台灣的情形相當不同。在治療悲傷的方式方面，也有一些文化上的差異，像是台灣就有「孝女白蓮」這樣一個表現孝女的角色。但只有女人能哭泣，男人不哭泣的情形，不論是在台灣或是日本都相同，這樣性別上的病理關係，令人感到相當大的興趣。
一直以來，家人協同自殺，尤其是母子協同自殺是日本特有的一個現象。而關於這一方面，由歐美的角度來看，認為這是因為母親的「主體性不足」所導致的結果。然而作者從台、日的比較看來，發現在台灣，所謂的「家族」，除了親戚，還包括了朋友、知己，將既有的家族概念擴大，形成較為完備的支持網絡；然而相對地，日本的家族概念，縮小至有血緣關係且共同生活的親子間，當家庭發生困難時，單單是家庭成員彼此的責任，而沒有其他家族成員可以插手的餘地。這樣的社會規範，與家人協同自殺的特殊情形有很大的關係。而母子協同自殺最主要的原因也是因為，當身處於艱困的社會環境，又存在著複雜的「甘え」關係，一旦生活上發生危機，又無法「甘え」，沒有任何人可以依靠時，很容易讓人放棄、逃避，而帶著小孩一同尋死。看到這樣的一個現象，作者身為一個心理衛生專家，提出由第三者介入家庭問題，加強社會福利制度這樣寶貴的建議，是超越了親子協同自殺的層次，將個人的問題當作是社會全體的問題，讓我們非常的贊同，衷心地希望有朝一日可以實施。
現在的日本社會中，的確已經沒有「親子協同自殺」、「母子協同自殺」這樣的用語。另一方面，「殺子」、「老夫婦協同自殺」、「少男少女的殺人犯罪」、「裝作是兒子或孫子對於年長者的詐欺」等社會病理現象卻逐漸增加。關於這一方面，從心理衛生的觀點看來，除了以「家族關係」的改變，還更希望可以有更精細的進一步分析。這樣的問題，不單單是從事心理衛生的專家學者，也是我們每個人都必須共同集思廣益的問題。
後記 台灣精神醫學之路
大部分的日本精神科醫師，可以說幾乎沒有機會了解到台灣的近代精神醫學史。但既然同屬於東亞的漢字文化圈的台灣與日本，存在著許多相似及相異的文化，如果可以了解鄰近國家，台灣的精神醫學發展，不也是更理解戰前、戰後日本的精神醫學情形，更知道未來我們應該如何發展嗎？1950年代初期，台灣大學醫師最主要的工作，從研究轉變成為臨床治療。由於如此醫院方針的改變，加上林憲先生的過人長才，具有絕佳的臨床工作表現，研究範圍也相當廣泛，使得林憲先生在田野調查的研究內容中，常常可以充分地表現出臨床與學術的連結，提供給我們相當豐富的研究成果。且和一般的疾病調查研究不同，林憲先生的研究，可以告訴我們的，除了數字之外，更包含了許多的資訊與說明，而這樣的敘事方式，讓我們讀者在閱讀起來，都更能夠理解研究的主題以及研究的結果。
文化精神醫學最終的實踐，是希望可以形成一個沒有戰爭的世界。克雷普林到爪哇發表「比較精神醫學」論文的是1904年，其年揭開日本軍國主義之幕，進攻大陸的日俄戰爭。二十世紀前半葉的日本，經過了中日戰爭、南進、太平洋戰爭等事件，精神醫學者也因為台灣成為日本的殖民地，而赴台灣發展。但林憲先生在整本書中，對於日本占領台灣這件事，沒有一句刻意的譴責。與把這歷史的傷痛埋在心中的我們相比，林憲先生以及其他的台灣精神醫學者，能夠拋開「禁忌的過去」，抱持著寬大的心胸，真誠地與日本研究者做交流，如此寬大的胸懷，我們應銘記在心才是。
|
