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《輕舟已過萬重山:四分之三世紀的生命及思想》

Thus Skimmed the Sail Through A Thousand Folds, Ming-liang Lee: My Life and Thoughts
 
作者:李明亮
書系:Master 042
定價:450 元
頁數:384 頁
出版日期:2013 年 11 月 15 日
ISBN:9789866112850
 
 
全民健康保險制度

署長任職期間,我花最多時間是在處理健保。幾乎70∼80%的時間用在處理健保事務。在未接署長之前,我約略知道健保財務有問題,虧損不少。為此我請當時健保局總經理賴美淑教授到慈濟一趟(2000年5 月18日),向我詳細解說,才知道事態嚴重。她並告訴我她想離開總經理一職。2000年有250∼300億缺口,如何拯救財務變成我這個署長第一要務。所以,我上任不久便力邀當時國家衛生研究院論壇總召宋瑞樓院士(宋教授為台灣德高望重、人人敬重的醫界大老,也是我的老師)出面對健保做一個總體檢,並請他在年底前給我一份改進的建議。

隨著內閣開始運作,外界對健保之批評愈來愈烈。9月中,亞東醫院有一高階主管說健保局是萬惡共匪,人可誅之。我承認,我們的制度比共產黨更共產黨,我們的國家是最社會主義的資本主義國家,是最富有的乞丐國家,二個互相矛盾治國之中心思想同時存在,繁榮就是不可能的。

全民健康保險制度是一個非常難得的社會制度。世界上的開發國家無不想盡辦法要建立。不幸的是這個完美的制度非常難找,台灣有幸於1995年開始施行全民健保制度,但十幾年來也累進了不少缺點,包括最根本的永續經營的問題,因此全民健保之基本精神是如何得以永續經營。健保的財務數學上是再簡單不過的。中學生就可以算出來:不是開源,便是節流,或者二者同時做,但現實狀況又是與此相違。開源不外是費基範圍增大或是費率之調升,節流是服務品質之降低或是款項之減少,不幸的是無論任何一項都非常難為人民接受。

果然是燙手山芋

很快的,我就感覺到健保的問題比任何人的想像更複雜。每個人都可以說出一些自己認為應該改進的地方,但沒有一個人可以說出根本解決之道。這使我想起正如中華民國憲法要修的地方很多,但是修憲這堶蚺@點、那堶蚺@點,不但無法解決基本問題,有時反而使問題更複雜,不修比修更好,於是不少人認為根本改革之道是創憲而不是修憲。類似的思考模式我也漸漸領會出健保改革之道應該要從根做起,不是零零碎碎之修補。於是我們歷經幾次內部高層的討論,漸漸形成一共識, 要啟動健保全盤性、根本的改革。正苦於如何向社會說明這構想之時, 時任衛生署企劃室主任郭旭崧教授突然想出「二代」健保這個名詞,使我頓悟這確實是一個非常好的名詞,我極力贊成。二代健保表示,到目前的第一代健保已經完成階段式任務,我們需要新思維、新方法、新政策。就此我們定了案:要儘速進行二代健保之架構。二代英文是second generation,所以我們簡稱為2G,郭旭崧的這個名詞就成了台灣健保的創新名詞。

再過來就是如何開始建造這個大工程。我向署內提了二個建構大原則:第一,第一代健保創立的幾位大功臣,盡量不要列入。因為人都是一樣,會為自己的思維、行為辯護,這會使二代健保很難脫離舊思維, 減少創新的機會。第二,同樣的理由,我要求儘量將現有健保工作人員排除在外。根據這二個原則,我們敲定主任委員由政務委員胡勝正教授來擔任。胡政委是美國普渡大學經濟學教授卅主任,主攻醫療經濟學。他是政務委員,可以協調跨部會的專業人才,而衛生署長因熟悉實務運作,就擔任協同召集人,負責內部人員之協調。

再過來是最重要的人——執行長,我請對健保理論、實務上最熟悉的人賴美淑教授來擔任。三人開始設置二代健保規劃小組,下設二十一名健保規劃小組委員,其中九名是工作委員,負責規劃之推展。2001年設定議題,共分四組:政策評估綜合組、體制財務規劃組、醫療分配規劃組及統計分析組。次年,再增公民參與組,因為一代健保規劃時, 採較精算式的模式,與外界的溝通不是很完善,因此我認為二代之設計要全民參與,共同負責這新政策的進行,不管是醫事人員、民意代表、醫療團體、人民都要佔有重要位置。2002年工作目標是各組擬定方案; 到了2003年開始著重細部規劃與衝擊評估;到最後一年,2004年,各小組之規劃方法整合,提出總結報告。所以,這個工程經過三個月之籌備期(2001年4月至6月),三年兩個月之規劃期(2001年7月至2004年8月)共三年五個月,動用台灣醫界、公共衛生界,各方面專家學者共一百一十人,幾乎網羅了全國健保有關專家(尚不包括衛生署或健保局工作人員),經過無數次會議,總共花費了七千六百多萬完成幾百頁的總結報告(2004年8月出版),送交行政院。

我在2002年8月卸任後則自動退出規劃小組,讓接任的衛生署長接規劃小組之協同召集人。因此, 下半段的規劃內容我就比較生疏,送到行政院的下落我也不甚清楚。交到立法院之後,我力促民進黨就二代健保儘速立法通過。但是因為新法牽涉的範圍太廣,影響各階層的人民,所以在立法院一直爭議不斷,而且不斷被修改。後來在立法院佔少數的民進黨立委乾脆讓新法擺在那堥S積極衝關。2008年國民黨重獲政權,加上立委絕對多數也無法順利過關。為了要得到各方的支持,二代健保被立院修得面目全非,尤其是費率的決定更是荒腔走板。本來經專家專心設計、計算出來的各種費率, 立法院隨意修改,像菜市場之喊價,實在不把專長學者的研究成果放在眼堙C到了2011年國民黨楊志良署長提出的版本,他說是「他們(行政院、立法院)的版本」(完全失去二代健保之基本精神),表示該版本已非衛生署原意。

健保制度是一永遠無法完美的制度,因為健保是社會的產物,社會隨時在變,健保制度也必須隨之調整。雖然二代健保制度剛開始,我認為政府應該還要有三代(3G)健保的規劃。三代、四代、五代是永無止境的,這也就是為什麼德國已有一百多年的健保,現在還在大修中。

值得一提的健保六事

健保實施了十幾年,造福無數人民,但也累積了不少缺失,醫療品質一直提升不起來,醫療行為也屢遭詬病。2010年3月起,監察委員黃煌雄開始了監察院有史以來最龐大的調查工程,走訪全國一百四十四家醫院、一百零一家衛生所(室),聽取超過三千位以上的醫事人員及行政人員報告。人稱黃委員鐵人團,他進行了兩百四十五場次實地訪查座談,包括十二大國內外藥廠及藥商,調查之問題超過三百大項,調查之規模可說史無前例,甚至於用罄監察院公關費用,令王建瑄院長也略有微詞。最後於2010年中提出近千頁之報告,內容包羅萬象;我告訴黃委員他的研究成果可以拿一個博士學位了。2011年4月16日黃委員還開了一次健保改革研討會,有七個前後任衛生署長參加,陣容可以說夠大, 但還是沒有什麼具體改革之道出現。

我對黃委員的建議有二點:

一、健保沒有完美的政策,所以調查卅研究不可無限上綱,見好就收,階段性任務完成就給行政院參酌實行,三代健保可以開始研擬了, 未來四代、五代,要代代相傳下去。

為了達成這恆久的改革,我建議政府設立一健保研究單位,有獨立自主經營權,可隸屬於國家衛生院內之衛生政策研發中心或中央研究院。此外要有固定的經費來源,但更重要的是這個單位之研究要具有其獨立性、權威性,而不容民意代表在議會以菜市場叫賣方式隨意改變。

二、一個優良社會政策無法落實之最大原因是人民的水準不夠,全民健保之缺失是全民的共業,我常說是全民共犯。所以改革根本之道是人民素質的提升,要教育人民健康的知識,更重要的是教育人民對社會的公德心,所以人民的教育應該在未來健保改革上扮演重要的角色。

我曾於2005年1月10日,在《自由時報》發表了一篇文章,題目為〈請問你為健保做了什麼?〉,我的意思是人人開口閉口罵健保,而忘記了健保今天會這麼多問題是每個人都要負責任,誰敢說他(她)從來沒有濫用過健保?衛生署有責任,健保局有責任,醫院、醫療人員有責任,最主要的是每個國民都有責任,所以我說全民健保是全民共犯。解救之道唯教育而已矣。

事後回想起來,對於一個署長而言,我當年花在健保的時間實在太多了,說我像一個健保總經理也不為過,立法院或外界對健保局的質疑我都不假思索挺身而出,對真的總經理來講,我可能有點越權了,雖如此,我反而與健保局上下同仁建立很好的革命感情,至今我們還是經常保持聯絡,歷任的總經理或今之局長我們都經常交換意見。而在二年多的署長任內,我對台灣的健保做了幾件值得一提的事情:

1. 健保IC卡之建立
這項花了三年、四十二億的工程,當年爭議性也是很大的。但是基於IC卡可能的好處,我認為勢在必行,所以不只一次帶著賴美淑總經理四處奔走,有一次去拜訪台中一位女性立委,她當面對賴總經理破口大罵,說她胡說八道,咎由自取,讓我心堳D常不忍。不管委員怎麼厲口,賴總經理都是低聲下氣,不斷賠不是,連聲說「委員拜託了」、「拜託支持我們了」,我則氣得話都說不出來,如果她是我的親人或我本人,我一定當場翻臉,調頭就走,憑什麼我要被罵成這樣,賴總之用心讓我由衷感佩,也慶幸中華民國有這麼好的官員。

2. 合理門診量之設定
台灣醫療,最多被人詬病的地方就是醫生看太多病人,也因此每個病人分配到的時間就非常有限,病人之健康教育品質當然會打折扣。改正之道有一方法,就是限制看診人數,稱之為合理門診量。但是我們沒有限定醫生看病人數的權利,唯一的方法是以給付來抵制看病人的數目,也就是在上限人數之內(如每診三十人),每人給付一定的款項,超過這個數目,給付就遞減。2000年12月中,我把它正式搬到枱面上來,醫界大力反對。記者問我如果合理門診量走不下去怎麼辦?我答如果政策走不下去我辭官,表示執行到底的決心。2001年1月1日正式實施,百姓開始恐慌,怕排不進名單內。但我還是堅持下去。與這個政策並行的是鼓勵醫院開設教學門診,老師(醫師)一邊看病一邊教學(教學醫院本該這樣),門診人數有一定限制,衛生署再給付特別的費用。成效多大,我不甚清楚,但多數醫院都還在實行。

 
 
 
 

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