《割腕的誘惑：停止自我傷害》
Cutting-Understanding and overcoming self-mutilation

作者： 史蒂芬．雷文克隆(Steven Levenkron)
譯者：李俊毅
書系：Selfhelp 005
定價：300元
頁數：288 頁
出版日期：2004 年 03 月 15 日
ISBN：9867574109

特別推薦：洪素珍、李開敏、黃心怡
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第一章何謂自我傷害

許多字典對於「殘害肢體（mutilation）」所下的定義為：「藉由割斷，或改變身體某一主要部位所致的嚴重傷害行為。」在多數的自傷案例中，受傷的「主要部位」是皮膚，用刀子或刮鬍刀片割傷，或是用剪刀、瓶蓋等造成的刮傷；有時候則是燒燙傷。

在治療自我傷害個案的過程中，我看過滾燙的熱茶壺、火柴、香菸對皮肉造成的傷害，有時則是被清潔劑或其他刺激性化學藥品所侵蝕。

這些傷害極少是致命性的，而且傷口通常位於容易遮掩的部位，當然，這也不是絕對的。既然受傷害的是皮膚表面，而非靜脈、動脈、肌腱或是韌帶，造成的永久傷害通常僅止於遺留下疤痕而已。

儘管如此，自傷著實是令人毛骨悚然的行為，殘留下來的是駭人的身體外表。這些可怕模樣，讓我們思索自傷個案接受心理評估的必要性，並且迫使我們探索為何自傷會讓人感受到精神與情緒層面如此深的絕望。

重要的是，我們必須知道這些自傷型態不是集體儀式化行為的一部分，並非僅僅是青少年特有的流行。確切的說，他們代表的是一種獨特的精神病態，意即精神障礙。就本書的目的而言，時下流行在臉部與身體穿洞，包括耳朵、乳頭、肚臍、生殖器、眉頭及舌頭等，並不算是自傷行為。即使對某些人而言是令人厭惡的，這種行為被歸類為青少年的流行（包括面積較大、較殘忍的刺青）。話說回來，這類行為本身並不構成個人的精神病態，但是卻可能讓父母親產生困擾。

我要嚴正區分其中的相似行為──一種是「病態」，另一種是「愚蠢」──因為兩者起源有明顯的差別。「病態」行為是一種嚴重心理疾病的表現，而「愚蠢」行為則順應著某些特定的社會規範。每個群體的特殊化行為背後皆有顯著不同的心理動機，對改變自己皮膚表面的自傷個案而言，他們的真實經驗也同樣是大異其趣。

傳統觀念中的節食與厭食症間的對比在此處也適用。大部分人在節食期間會感到匱乏與煩躁易怒。當厭食症個案拒食時，她感受到的卻是滿足，即使她是痛苦的，而且可能因此失去生命。

當一個人決定在自己身上穿洞或刺青時，他感受到的是痛苦、厭惡，有些人甚至感受到嚴重驚嚇，但這又是個無法分開的套裝組合：想要刺青，就必須忍受痛苦。相反地，當自傷個案割傷自己時，通常處在一種恍惚狀態（trance state），追尋的是痛苦與流血，一點也不在乎外觀的改變。自傷個案的行為並不符合任何文化微觀體系（cultural microcosm）的規範；他們並非計畫性地傷害自己，並非自覺到意識層面的意圖，反而是一種強迫性衝動。自傷個案追尋的是體驗身體上的痛苦，利用它來撫平更痛苦的心理狀態。

在前言中，我提到一位十七歲女孩艾琳，自傷行為出現時她正充當褓姆照顧妹妹。當時的聲調是平淡、若無其事的，好像正在觀賞與評論一齣索然無味的電影。她在電話中陳述的風格一點也無法反映出真實的情境，讓人無法想像是來自一位正拿著刀子釋放自己血液的女孩。

我們可以說艾琳當時是處在脫離現實的狀態，也就是說，逃離負責照顧妹妹的現實，也脫離了她自己當下所處的現實，以致她對自己的作為毫無知覺。艾琳對發生的事件實際上是沒有任何情緒反應的。

不管我們將艾琳的情形視為脫離現實、精神病狀態（psychotic state）、或是解離狀態（dissociated state），這樣的情境構成了嚴重混亂的精神病態行為。為了符合我在本書中所定義的自傷，這個要素必須被呈現出來。「嚴重混亂的行為」意味著我們必須花很長的時間、更多的關注，以及在協助者與個案間建立起緊密的情感連結，才能修補傷害。

目前，自傷並不被正式認定是一種疾病，因此並未列入第四版的《精神疾病診斷統計手冊》（DSMⅣ，Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）【註】。即使有時會被簡化成邊緣型人格違常（borderline personality disorder）的一種常見行為，自傷行為其實是廣大疾病群中的一種特徵。

我在本書中使用特徵（feature）與疾病（disorder）這樣的名詞，代表我認為自傷的地位就如同強迫症（obsessive- compulsive disorder）（特別是拔毛症【trichotillomania】，拔除身上的毛髮）在診斷文獻中的地位。

在最嚴重的病態中，自傷可以依下列的診斷準則來分類：
ü 反覆割傷或燒傷自己的皮膚表面。
ü 在自傷行為前有一股急迫的情緒壓力。
ü 身體上的痛苦伴隨著放鬆、滿足、愉悅以及麻木感。
ü 對於社會污名化現象的恥辱與恐懼，導致自傷個案極力遮掩傷疤、血漬，以及其他自傷留下的證據。

這裡並未提到（通常並非精神醫學的定義）的是：為何會發生這樣的病態行為、它代表的意義，以及它提醒我們同時存在哪些人格或情緒疾病。

如同許多其他疾病的案例，以及那些疾病的特徵一樣，除非我們深入了解每一位個案，否則我們知道的不過是自傷行為的皮毛罷了。

因此，我們的首要任務是如何詮釋自傷。它是一種對痛的狂愛嗎？難道自傷個案享受痛苦的感覺？它是否類似自虐（masochism），痛苦本身就是自傷的終極目的？不。自傷行為是不一樣的。我們必須嘗試感同身受地去了解自傷個案，究竟痛苦對於他們的價值與意義何在。讓我們舉另一位個案的說法做為例子。

艾妮卡的故事

「我孤單一個人在家。這種獨處時刻讓人感到既美妙又可怕。我在房間來回穿梭，很高興每個房間都空無一人。沒有人會糾纏我、煩我或是驚嚇我。看了一小時的雜誌後，我開始感覺到虛無感的恐怖。我想拋開這種恐懼。我試著說服自己一切完好；學業沒問題、雙簧管吹得很好、也有許多派對等著參加。但是恐懼並未遠離。我用前額猛撞臥室的牆壁，刺痛，但只維持一會兒。當刺痛感消失了，我知道我得用其他方法來維持久一點的效果，必須至少維持到懾人的虛無感消失，我的恐懼感才會跟著離開，而且不再回來，至少要維持一段夠久的時間。

「我離開臥室，來到廚房，不用躡手躡腳。我的視線停留在架上的刀子，猶如正在百貨公司購物，悠哉自在。這次不用為了一把裁縫剪刀而鬼鬼祟祟地潛進浴室裡的小隔間。我可以感覺到恐懼感拒絕離開我，但我知道我隨時都有辦法擺脫它的糾纏。我選擇了切割冷凍食物的銳利鋸齒狀刀子，鋸齒會製造出最粗糙、最雜亂的切痕。它造成的傷害最深、流血最多，而且需要最久的時間才能癒合。我慢慢地割著，這樣才能一分一毫地累積最深沈的痛。

「我將刀傷劃於左前臂下側──主要是易於隱藏，也容易解釋成是因為跌倒導致的意外傷害。我緩慢地劃下兩公分多的傷口。我認為這樣可以感受到刀鋒上每一鋸齒咬入、並撕裂一小片皮膚的過程。

「我感覺到的並不是痛，而是類似注射牙醫師使用的麻醉藥劑：它讓痛覺消失，即使注射過程針頭會『戳痛』皮膚。因為可以控制疼痛，一點也不恐懼。嗯，或許這不是真正的痛。當我割完兩公分多，血從手臂側面湧出，?集流入一張摺疊過的紙巾。血流呈現暗紅色黏稠狀，我想要多看些，於是把手臂傾斜，血流因此分支成三道更細的血流，而這三道血流行成了一道溝渠，大約七公分寬，把前臂整個染紅了。
「我看夠了。害怕與恐懼不見了。我用自來水把手臂清洗乾淨，抹上雙氧水止血，蓋上紗布，用膠布貼牢。我回到床上，不一會兒就睡著了。隔天早上起床時，即使知道前一晚做了什麼事，我還是花了兩個小時才回想起整個細節。」

當艾妮卡細述整個事件時，我可以清楚感受到她的情緒變化。在描繪自傷與流血的過程時，艾妮卡進入一種近似恍惚狀態〈自傷個案的典型特徵〉，猶如她重新體驗整個情境。我要求艾妮卡解釋這樣的經驗對她有何意義、代價為何，她說：「它就像是治療我內心恐懼的藥物。」
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艾妮卡的解釋讓我陷入沈思──為何在自己身上製造痛苦與流血，會讓她感覺像是藥物？又，為何這樣的感覺像是關懷自己？

大多數的自傷個案不約而同地認為這類的行為有「回饋」作用。這暗示在過去的某個時間點，痛苦總是與家庭及舒適的概念連結在一起。這樣的連結──痛苦與舒適──對我們多數人而言是無法理解的。

重要的是，人們追尋的是熟悉與習慣，而非新穎或積極的事物。即使熟悉的事物不巧是痛苦或有害的，也難阻止或避免人們的追尋。除此之外，我們絕不會做出與實際利益相左的事情，尤其是在意識到這樣的做法確實不宜時，諸如和自己的健康、福祉、財務狀況及良好的關係有所衝突時。假如這個熟悉的事物非常奇特，這個人追求的就是奇特的事物。我們稱這樣的行為是一種疾病。

席拉的故事

讓我們談談席拉。父親在她青春期乳房發育時，逐漸不若往常那麼親近與關心她，很少有親子間的關懷、言語與情感上的溝通。或許他認為席拉已經是青少年了，這樣的互動並不恰當，結果卻是席拉覺得受到父親的懲罰與拋棄。她的回應是，打扮男性化、厭惡裝扮自己、用刀子割傷乳房。席拉將父親不再關心她的原因歸咎於青春期的到來，也藉此懲罰自己的身體。

席拉可以感覺到但卻無法辨認的焦慮，其實源自於父親與她之間的分離（separation）。潛意識層面攻擊父親無心的拋棄行為，是席拉用來粉碎內心恐懼的唯一方法。這樣的舉動，以及造成這種舉動的被拋棄感，並不是尋常十來歲的孩子可以談論的，無論是在家庭內或外。因為缺乏言語溝通管道，席拉的行為愈來愈激烈，發展成她的一種生活、一種能量、一種求生之道。

自傷是一種抗議

為了替自傷行為下定義，我們先看一下哪些不構成自傷行為的要素。

用自己的成就與生命安全為脅迫，瑪麗亞毫不避諱地用行動表現出內心衝突，以懲罰過度保護的父母親。只要她生病、學業表現不好、與朋友起衝突，就會得到父母親更多的關懷與支持。瑪麗亞在家中得到愈多關懷，反而變得愈沒有能力，也害怕與家庭外的任何人相處。在這一方面，瑪麗亞深深地厭惡父母親及他們的愛。

當厭惡的程度增強時，瑪麗亞更變本加厲。她會佯裝生病，一旦獲得更多的關心時（更增強了她的厭惡感），她會變得更極端，譬如故意跌倒或割傷自己。自傷行為是一種抗議，這是她極力傳達給其他家人知道的。她並沒有視它為一個祕密，也不厭惡這種舉動，甚至是藉由自傷來懲罰周遭的人。她的自傷行為其實是一種自覺的操控行為，用意是恫嚇家人。

瑪麗亞非常厭惡依賴家人，這使得她愈來愈難與他人相處，但是她的行為又是針對他人，因此瑪麗亞在自傷個案族群裡並不是典型的個案；典型的自傷個案在自覺意識層面不會如此蓄意。

診斷要素

當我們對自傷個案的了解更深入時，基於某些特定額外因素，可能會出現新的診斷次分類：
ü 其他精神問題。
ü 自傷行為的頻率與嚴重性。
ü 內在與外在壓力因素。
ü 自傷個案當時的精神狀態（個案當時是否清楚知道自己所為何來）。
ü 驅使個案做出自我傷害行為的人格違常類型。
這樣的了解是決定治療方式的重要關鍵，對個案的幫助最顯著、預後最有成效，康復的機會也最大。