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  書序:
  ﹛自序﹜邊緣性病例的患者,是我們的老師
   
  書摘:
  第一章 患者、家屬心中都有的問題
  第二章 這到底算不算是病?
  第六章 什麼是邊緣性病例
   
  延伸閱讀:

 

《我和我的四個影子:邊緣性病例的診斷與治療》
境界例の治療ポイント

作者: 平井孝男
譯者:
廣梅芳
書系:Selfhelp 007
定價:350元
頁數:320 頁
出版日期:2005 年 10 月 14 日
ISBN:9867574540

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第六章 什麼是邊緣性病例

邊緣性狀態和邊緣性人格疾患

問:最近經常聽到許多家屬因為家人得到邊緣性病例(borderline)而苦不堪言,許多治療者也會提起這個話題,甚至報章雜誌上也經常談論這個問題,可是人們對這個名詞卻不甚了解。請問邊緣性病例到底是什麼樣的疾病?

──這不是一句話就可以說清楚的,讓我先透過以下的說明,讓您慢慢了解這種病的複雜。

在說明這個問題之前,先來談談邊緣性病例所帶來的問題。比如說,最近耳熟能詳的拒學症、足不出戶、拒絕工作、家庭暴力、校園暴力、不良行為、校園恐嚇、虐待、飲食疾患、自傷行為、酒精中毒症、藥物中毒症、性依存、多重人格等這些行為,多半都和邊緣性病例有關。

邊緣性病例共包含兩個部分,其中之一是單指介於精神病和精神官能症之間的「邊緣性狀態」;另一個部分則是指不但位於邊緣性狀態,而且出現特定行為模式的「邊緣性人格疾患」。【註21】近來造成許多社會問題的正是後者,而本書也是以後者為焦點進行探討,所以當我們談到邊緣性病例時,指的就是邊緣性人格疾患。【譯註】

邊緣性病例的「邊緣」,是指介於健康、精神官能症、精神病、憂鬱症之間

問:也就是說,邊緣性病例的「邊緣」,指的就是位於精神病和精神官能症之間的邊緣嗎?

──是的。從以下這些特徵來看,會覺得患者像是得了精神官能症,例如努力訴說自己的症狀、在意周遭的許多事情、乍看很積極地想要治好自己等;但是患者又會出現精神病的特徵,例如嚴重的行為障礙、無法遵守治療約定、暫時性的出現妄想和幻聽等,所以可以說是介於這兩種疾病之間。

但是因為邊緣性病例的患者,會表現出比一般人的正常狀態還要良好的活躍度和適應能力,所以就算他們會出現一些精神病的症狀,還是會對於現實狀態有清楚的認知,所以「邊緣」這個字眼也可以說是位於正常和疾病狀態之間的意思。

問:也就是某位精神科醫師說的,邊緣性病例是披著精神官能症的面具的精神病患,不要被這個面具所欺騙的意思囉。

──我個人不喜歡這種面具或被騙的說法,因為患者並不是故意要這麼做。我們其實可以這樣想,邊緣性病例的患者,可以說是和普通人一樣擁有一些健康的部分,只不過除此之外,還有一些比一般人明顯和強烈的精神官能症狀和精神病的部分而已。

另外,邊緣性病例的患者多半會覺得自我不完整,有強烈的被捨棄感、憂鬱感、嚴重的孤獨感等,因此可以說他們也有憂鬱的症狀。

所以我認為,所謂邊緣性病例的「邊緣」,指的應該是位於精神官能症、精神病、憂鬱症、健康的四個區域的邊緣。

邊緣性病例的狀態

問:那麼,邊緣性病例大概會出現哪些行為?

──陷入邊緣性病例狀態的人,最明顯的就是出現具有破壞性的行為障礙。只為了一點小事,就割腕、大量服藥、想要尋死,或者破壞東西、對家人暴力相向、暴食或者厭食、和不認識的人發生性行為等。家人剛開始會被這些行為嚇到,接著就會因為這些行為的頻繁出現而深受其苦。當然,當事人也為此痛苦不已。

邊緣性病例的患者之所以會出現這些行為,是因為他們通常會為了一點小事就心靈受創,而且不太懂得如何控制心中的衝動和欲望。在這脆弱的心的背後,會有強烈的理想化傾向,認為家人和治療者會百分之百依照自己的想法來對待自己;當發現對方原來不是像他想的那樣時,便會為此崩潰,並且因為沒有辦法接受這個現實而開始嚴重的攻擊、責怪對方。

這時人際關係會變得非常不穩定,比如說:患者對那些本來讚譽有加、信賴不已的人,會突然間惡言相向,責罵對方冷漠、心腸惡毒、無能等,並且攻擊對方;他們一旦開始出現憤怒和攻擊行為便難以停止。這種不穩定的狀態,會為家人和治療者帶來許多困擾。

他們之所以會如此,是因為心裡面沒有建全的自我,他們對於自己到底是什麼樣的人、想做什麼、該如何和周遭的人相處等等,都沒有一個明確的概念。有時會在表面上迎合這個社會,但這多半是假我。【註15】這也就是說,他們有強烈的自我認同障礙。【註33】

他們因為沒有建立一個真正的自我,所以會因為害怕被捨棄而感到不安,無法一個人獨處,同時因為心裡面充斥著憂鬱和空虛感,所以會努力緊抓住身邊的人不放。

問:看來,這是一個很嚴重的病症。可是我覺得自己心裡面似乎也有類似的特徵,不知道這些特質是否為人類共通的弱點?

──沒錯,的確如此。這種現象可以解釋為心裡面小孩子的部分變得比較強烈,或者也可以說大人的部分還不夠成熟。

問:邊緣性病例的人本身會很痛苦,而身邊的家人和治療者也很辛苦吧!

──不只是邊緣性病例的患者會感到痛苦,那些陷入憂鬱狀態和精神分裂狀態的人,如果經過治療還沒有起色,也是很辛苦呢。

但大致來說,當人們陷入憂鬱和出現精神分裂症狀態時,雖然也會出現激烈的情緒變化而呈現不穩定的狀態,但大多數病患卻是因為不會出現變化而讓治療者困惑不已。然而,邊緣性病例則會因為不停地出現症狀上的變化,而讓治療者困擾不已。從這一點來看,治療者在面對邊緣性病例時會比較辛苦。只不過,對於那些陷入停滯的憂鬱狀態和精神分裂症狀態之中而無法有所進展的人來說,他們可能會很羨慕邊緣性病例的活力也說不定。

此外,陷入邊緣性病例狀態的人會黏著某些對象,導致對方疲於應付,以致於讓周遭的人飽受困擾;不過從治療的角度來看,這一個特徵倒是要比內心停滯不動的精神分裂症狀來的有所幫助。

邊緣性人格疾患的診斷基準

問:應該以什麼樣的基準去診斷這個這個難以界定的邊緣性人格疾患呢?

──可以參考有名的美國《精神疾病診斷與統計手冊第四版》(DSM-Ⅳ)【註21、22】的診斷基準。在此簡介如下:

* 不安定的人際關係(搖擺於理想化和嚴厲批評的兩個極端間)
* 衝動性(浪費、藥物濫用、過食、危險駕駛、與不認識的人進行性行為)
* 情感上的不安定性(比如強烈的不快感、煩躁、不安等)
* 過於強烈而不適當的憤怒(失去控制)
* 自殺的危險性、自殺行為、反覆的自傷行為
* 明顯的自我認同混亂(不安定的自我認同、自我感覺)
* 空虛感、無趣感
* 怕被拋棄而不安,以及進行各種避免被拋棄的行為
* 妄想和解離症狀

邊緣性病例的具體案例

問:這和前面談的特徵的確很類似,可否再舉出一些實際的例子呢?

──這倒也是,想必還是透過案例才能比較容易理解這些特徵,以下就舉出一些例子來說明:

一、十八歲女性(高中肄業):她來自小康家庭,雙親總是吵個沒完,家中氣氛很緊張,小學六年級的時候,她因為不滿意一些小事情而說自己頭痛想吐,開始出現拒學和拒食的情形。曾經去過好幾個諮商機關面談,但都不見改善。會提出一些無理的要求,而且開始對母親出現暴力行為,她在國中二年級時曾經拿菜刀刺殺母親;另一方面,她雖然攻擊母親但又很依賴母親。曾因為拒食過於嚴重而去看精神科醫師,但是因為和醫師的關係惡化而沒有繼續。上高中之後就幾乎沒有去上學,拒食的情形也越來越嚴重。身高有一百五十四公分,但是體重只有二十二公斤,接近生命垂危的狀態,可是因為對父親和精神科醫師抱有敵意,所以一直拒絕接受治療。

二、十七歲女性(高中生):心思敏感,一直是個成績優異的好孩子。她是父母眼中的驕傲,幾乎沒有出現過反抗父母的行為。但是因為沒有好朋友,以致於在國中念到一半的時候開始足不出戶。情況曾經好轉,但始終沒有回復從前健康活潑的狀態。上高中之後,唯一讓她有自信的學業表現,卻出現成績退步的情形,為此覺得自己失去老師的關注,因而割腕。她因為頭痛和失眠開始去看精神科醫師,曾出現服藥過量的情形。因為深怕被精神科醫師拋棄而不安,再加上心中的自殺念頭日益增強而到筆者這裡求診。

三、十七歲女性(高中生):父親因為工作關係沒有在家裡住。母女關係非常緊密。她非常用功,一直是優等生。但是進入高中之後成績開始退步,不再得到老師的關注;又因為朋友的一句話而備受傷害,出現失聲、呼吸急促等狀況。起初是為了失聲和呼吸急促問題到精神科求診,但接著開始出現幻聽、解離感、面對人群感到緊張、有自殺企圖、被迫害感等。隨著治療進展,她終於開始談到心中的憂鬱感、害怕被拋棄的不安等。

四、十九歲男性:他從小學一年級開始,就因為不願意和母親分開而經常拒學。有恐穢症、強迫洗手等情形,中學開始更形嚴重。高中三年級的時候,因為交友問題和考試,罹患過敏性大腸炎。幾次住進療養院都不見好轉。接著因為焦躁不安而在家裡出現暴力行為,再度拒學。後來兩次住進精神科病房,但都因為在院內引起糾紛而出院。他因為焦躁和恐穢症而到筆者的醫院求診。

五、二十歲男性:他的母親身體虛弱且神經質,一直過度干涉他的生活。他只知道念書,國中時代過得非常孤獨,從那時開始對同學感到恐懼、對雙親和老師使用暴力性語言、對母親出現暴力行為、拒學、失眠、恐臭症、足不出戶等。他雖然一度進入高中就讀,但隨即被退學。家屬因為他足不出戶以及其他症狀沒有得到改善而前來諮商。

六、二十歲女性(未婚):她從幼稚園開始就因為無法和母親分離而無法上學,在小學高年級的時候開始出現拒食和強迫性症狀,國中時出現頭暈、噁心(想吐、胸口鬱悶)等身體症狀。成績雖然不錯,但是高中時因為一些細微小事而感到絕望,拒絕上學。曾因為極度的疲勞感而住院。焦躁、割腕、家庭暴力等行為都日益嚴重。後來因為某位治療者過於密集的治療導致內心受創,出現立走不能、割腕、家庭暴力行為等嚴重問題而來求診。

七、二十一歲女性(未婚):她從小就身體虛弱。國三的時候因為和友人出現問題而第一次出現失去意識的情形。高中時因為身體不好而經常缺課。右手有的時候會出現痲痹的情形。大學二年級時,在無意識的情形下割腕。曾因為腹痛而看內科住院。之後因為出現自傷行為而求診精神科。同時也有失聲和走路不能的情形。

八、二十三歲女性(未婚):從小就膽小,無法融入人群,會對母親撒嬌,在家裡極為任性。高中的時候因為身體虛弱和交友關係而拒學。她因為頭痛、想吐而感到焦躁不安、而且家庭暴力行為愈演愈烈,甚至曾拿菜刀殺傷母親等。雖然曾經去過許多醫院求診,但只要稍不順心就停止治療。曾因為割腕和自殺行為而兩次入院,之後到本院求診。雖然雙親和戀人都很關心她,但是當事人心中有很深的被拋棄感。

九、二十四歲女性(兩個小孩的媽媽):她從小就非常任性。中學開始出現情緒不穩定、難以成事、無法控制怒氣的問題。她在十八歲的時候結婚,育有兩子但無法照顧。曾因為和小孩吵架而服藥過量,自殺未遂。她非常依賴治療者,但只要治療者不順她的意,就對治療者惡言相向。

十、三十二歲女性(兩個小孩的媽媽):從小乖順,用功念書,但是因為父親會有暴力行為,以致於在家中沒有安全感。成績很優秀,但是因為家庭因素,高中畢業後就開始上班。這時開始出現人際關係上缺乏自信的問題。工作時因為上司很疼愛她,起初非常順利,但是結婚後因為丈夫非常幼稚,導致生產完陷入憂鬱症狀態。開始出現攻擊丈夫以及自傷行為。曾經住院也定期回診,但是因為和治療者之間沒有建立良好的治療界限和約定,加上治療者沒有從家族治療的觀點著手,以致於症狀未得改善。後來因為割腕的情形日趨嚴重,再轉介給別的治療者,現在雖然問題症狀還在,但是狀況已經大致穩定下來。

以上的案例都是些很常見的情形。…(未完,全文請參閱本書)



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