《EMDR應用於兒童心理治療之藝術：從嬰兒到青少年》[第二版]

本書是奠基於法蘭芯•夏琵珞（1989a, 1989b）所創立的眼動減敏與歷程更新（Eye Movement Desensitization and Reprocessing，簡稱EMDR）治療和EMDR治療訓練方案（Shapiro, 2007）。EMDR建構在適應性訊息處理（Adaptive Information Processing，簡稱AIP）理論上，共有八個階段，是一個全面性、整合性的治療取向。本書所提供的訓練讓治療師能夠將EMDR治療完整的八個階段應用於所有年齡層的兒童──從嬰兒到青少年。本書所提的兒童適用於嬰兒階段到青少年階段，也就是0到18歲。

EMDR治療的基礎訓練

EMDR國際學會（EMDR International Association，簡稱EMDRIA）在美國設立了EMDR基礎訓練的規範與訓練。目前，在美國EMDRIA認可的EMDR治療基礎訓練包含20小時的課程和10小時EMDR臨床實務諮詢。全球有超過70個國家提供EMDR治療基礎訓練；有些國家設立了與EMDRIA相同的訓練規範，有些國家則有自己的訓練規範。大多數的EMDR治療基礎訓練對於兒童EMDR應用提供了簡要的概述；然而，若治療師期待更為深入的學習，就必須參與進階的訓練方案。本書旨在提供治療師與嬰兒、幼童、兒童和青少年工作時的EMDR治療基礎訓練。

兒童心理治療領域中的EMDR治療

一個全面性的兒童心理治療理論必須包含對人類發展的闡釋（包含人們如何成長、學習、改變、互動和建立關係的假設），以及精神病理學發生的緣由。綜觀歷史，作者們試圖說明人類發展的各個階段，包含認知、心理社會和心理發展；有時，這些理論也導致了心理治療模式的發展。然而許多人類發展的理論都尚未能解釋精神病理學的發展，更別說能在人類發展偏差時提出治療模式來處理。例如，皮亞傑（Piaget 1932, 1952）創立了認知發展論，將重點放在人類如何發展出複雜的推理能力，但未能將其理論拓展到能夠解釋認知發展偏差是如何發生的，或是它會如何影響兒童的心理健康。很少心理發展理論能夠包含對心理治療的建議或是準則。儘管人類發展的理論已有不少成果，大多數的精神病理和心理治療模式仍是以成人模式為主。

夏琵珞（2001）發展出AIP理論來解釋EMDR治療如何能夠幫助當事人將困擾導向適應性的解決。EMDR療法是一個全面性的心理治療方法，而AIP則是一個全面性的心理治療理論取向。在AIP模式中，夏琵珞認為當人類遇到新的資訊時，若這個經驗獲得高度的活化，人類這個有機體便會自動地同化新的訊息並導向適應性的解決。若經驗活化的程度對個體來說是難以承受或創傷性的，AIP的進程便會受到阻礙，適應性的處理將無法進行。取而代之的是，個體會以事件發生當下所有的感受和知覺來儲存這個經驗。當資訊處理系統無法處理這個令個體難以承受的經驗，創傷事件被以其原來的形式儲存，這個事件也無法持續更新到適應性的解決。

當創傷被定義為所有對心理有負面影響的事件並且會阻礙個體健康的發展，這個令個體感受到創傷的事件就會持續影響個體的功能。當一個創傷事件發生，個體未能適應性地儲存的這些素材將在其症狀中顯現，並持續影響日常生活。如此一來，這些成為病因的事件將阻止個體自然療癒的潛能。在AIP理論中，夏琵珞（2001）認為情緒、行為和心理健康的症狀都是根源於過去未能被適應性地儲存的生活事件。當這些已儲存的經驗被觸發時，當事人便會在其目前的生活中感受到困擾和失功能。

對兒童來說，創傷事件也會影響其神經系統的發展和所有未來的生命經驗。也就是說，兒童成長過程中會投入或是避免什麼樣的經驗，都受其過去生命經驗的影響。舉例來說，有位中度心智發展遲緩的五歲女孩被她的養父母帶到我的診間，她當時無法做口語表達且難以承受醫療處理。這個孩子曾遭受許多侵入性且令人痛苦的醫療處置；因此，每當她進入醫師的診療室且看到針筒的時候，便會暈過去。有時候，她暈過去並導致更多傷害。這個孩子家中有位家庭成員患有糖尿病，需要定時注射胰島素。每當這女孩看到針、空的針筒或是任何一點點和針有關連的東西，她都會暈過去。父母帶女孩來尋求心理治療，處理她對針頭和醫療行為的恐懼，因為她需要持續的醫療介入來穩定她的健康。生理上，這個孩子的系統將針筒視為威脅，並認為自己身處危險，即便針筒在很多時候是用來拯救她的生命。治療師用EMDR治療處理女孩對針筒和醫療行為的恐懼，這樣一來女孩便能感到安全，並在最低的創傷情況下接受必要的醫療照護。使用EMDR治療的非語言遊戲治療和藝術治療技巧，女孩的AIP系統被提取。經過八個階段的EMDR治療，女孩將針筒視為威脅的連結被減敏感化了。如此一來，治療將女孩被針筒引發的反應減少到像一般兒童可以承受針筒的程度。她一樣不喜歡打針，但她可以承受這些醫療行為而不會感受到像生命被威脅一般。她不再一見到針就暈過去，還能夠在玩具針筒中裝水玩。她也學會將這些攻擊技巧應用到生活的其他層面。

這個治療程序是如何發生的呢？AIP理論假設大腦處理創傷就像身體處理傷口一樣。當生理上的傷害發生時，身體會自動尋找療癒的機制。身體會持續地康復，除非受到感染或異物等因素阻礙療癒歷程。在這種狀況下，身體原有的自然療癒歷程受到阻礙，此時便會需要進一步介入來恢復療癒歷程。在治療過程中，EMDR治療提供了特定的治療程序來處理不適當儲存的訊息，讓個體恢復原有的健康軌跡。藉由提取這些記憶網絡，EMDR治療聚焦在對這些訊息進行歷程更新，讓個體自然的療癒歷程能夠繼續。

AIP理論假定訊息需要被提取、刺激才能導向適應性的解決（Shapiro, 2007）。因此，當事人需要有能力提取並表達這些訊息，這對兒童常常是困難的，因為他們尚未發展出足夠的情緒表達能力來告訴治療師他們經驗到什麼。由於兒童在不同發展階段上的差異，治療師需要在進行EMDR治療前先評估當事人的發展情形，然後調整治療的作法，以符合當事人的發展需求。兒童經常是以知覺卅動作的形式來儲存記憶，因此可能無法連貫地向治療師敘述事件。然而，在觸及到神經網絡時，他們便能表達感官感受。這是為什麼遊戲治療和藝術治療的技巧被認為可以催化治療過程。

AIP理論也認為記憶是感官輸入、想法、情緒、生理感受和一組信念系統的組合，這裡提到的信念系統實際上可能是指後設認知。後設認知是一種對於認知產生認知，或是對正在思考的內容有所思考的能力。兒童可能尚未完全發展出一組信念系統能夠理解或是處理一個事件或經驗，因為兒童還沒有發展出對自身思考歷程有所認識的能力。因此，以幼童來說，提取和處理訊息的神經網絡是不同的。儘管兒童還未發展出與青少年、成人一樣的認知處理和語言表達技巧，AIP理論依然可以解釋兒童的人格發展以及失功能行為、症狀和病理學。

根據AIP理論，如果人格發展的基礎是個體將所經歷的事件與既有的聯想記憶網絡整合，以及個體將新經驗整合至先前的認同所做的調適以便更好地適應新的情況和環境（Shapiro, 2007），則愈早介入對於個體的人格發展和整體健康將有愈正面的影響。AIP認為，對於長期受虐和被忽視的個體，這種學習和適應性解決無法發生，因為他們沒有足夠的內在資源和正向經驗去轉化一開始的失功能狀態。當與兒童進行心理治療時，治療師就有一個特別的機會，能經由EMDR治療的資源建立和駕馭技巧，提供機會拓展兒童的內在資源和正向經驗。

EMDR在兒童和青少年應用上的文獻評估

當查詢EMDR應用於治療兒童的文獻時，過去許多文獻都建議如果沒有刪除範本中的某些步驟時，就應對範本中的八個階段做大幅度地修改。治療師閱讀關於EMDR療效的公開文獻是非常重要的，即便您通常不太閱讀研究文獻。執業治療師們應參考相關研究來引導他們的實務工作，也為能更妥善地向當事人、機構、其他提供者、第三方付費者說明EMDR治療而做好準備。在目前公共衛生和社區心理健康領域中，使用以實證為基礎的實務方法是一個趨勢，治療師理應更有能力引用證明EMDR治療療效的文獻和相關研究，來支持EMDR治療的使用。

僅有錢姆托、中島和卡爾森（Chemtob, Nakashima and Carlson 2002）的兒童EMDR治療研究結果認為EMDR治療能夠有效地使用於兒童身上。文獻中也提到，當兒童的年紀愈小，就需要刪除愈多範本中的步驟，因此也背離了EMDR八階段的理念。在兒童EMDR治療上，我們思考著可以從訓練和文獻中獲得什麼結論。我們真的無法將EMDR治療的標準範本運用在兒童身上，尤其是10歲以下的兒童嗎？或者，若經過更多的進階訓練和支持，治療師將可以發現EMDR治療運在兒童身上與應用在成人身上一樣有效？帶著這些疑問，我們開始記錄臨床工作中的發現，這些紀錄甚至來自最年幼且極度受到虐待的兒童。

EMDR治療的研究

EMDR治療應用於成人的研究已經相當普遍，也因此EMDR治療被視為治療成人創傷後壓力症候群（posttraumatic stress disorder，簡稱PTSD）最好的方法。可惜的是同樣的研究結果並未在兒童EMDR治療中展現。（可於www.springerpub.com/adler-tapia下載兒童EMDR治療的文獻回顧）。

自從夏琵珞（1989a, 1989b, 1995）於1987年介紹了EMDR治療，便發展出一連串有顯著意義的研究，支持EMDR治療應用於成人PTSD的療效。美國精神醫學會（American Psychiatric Association, 2004）、美國退伍軍人事務處（U.S. Department of Veterans Affairs）和美國國防部（U.S. Department of Defense, 2004）均認可EMDR是成人PTSD治療的選擇之一。美國國家心理衛生研究院（National Institute of Mental Health）也認可EMDR是治療創傷的有效方法。除了這些專業組織的支持，也有大量的研究顯示運用EMDR治療與成人工作的療效。世界衛生組織（World Health Organization，簡稱WHO）、美國物質濫用暨心理健康署（Substance Abuse and Mental Health Services Administration，簡稱SAMHSA）和加州兒童福利實證服務處（California Evidence Based Clearinghouse for Child Welfare）也都支持EMDR治療做為兒童心理治療的一個選擇。

因為複雜的知情同意程序和各種不同環境中兒童做為樣本取得的困難，對兒童心理治療做研究是困難且成本高昂的。兒童心理治療的研究很明顯地不足，除非兒童的父母積極地參與治療。在心理治療中和兒童當事人進行隨機臨床試驗還有許多其他的阻礙，包含訓練和聘請專精於與兒童工作的治療師、複製研究，還有當兒童經過許多發展階段，而這些發展階段影響了情緒發展評估工具的變異性時，如何評估結果，以及試著控制所有會影響兒童的變數。兒童心理治療的研究需要涵蓋治療中有利於治療結果研究的相關和動態層面。目前兒童心理治療的研究仍然受限，尤其是嬰兒、幼兒和幼童。不論方法上的挑戰如何，嬰兒、幼兒和兒童EMDR心理治療研究具有很高的表面效度，顯示EMDR心理治療是有效的治療方法。

摘要

不論是任何心理治療方法，治療介入是否有效都需要研究來支持，並驗證其治療模式是否為最佳實務方式。針對治療過程設計研究非常有挑戰性，需要符合特定的規範來建立研究方法的嚴謹性。針對運用EMDR療法於治療兒童方面，我們需要進行更多的研究，但若只有少數特定治療師受過兒童EMDR治療訓練，要如何進行研究呢？我們要從何處開始呢？為了能夠精確地使用EMDR治療範本，治療師首先需要接受標準化的EMDR治療訓練，再接受EMDR治療應用於兒童的進階訓練。這個訓練從書面手冊開始，裡面記載了讓治療師能夠遵循範本的指引。除了手冊的使用，治療師需要持續接受諮詢，並提升能夠有效實行EMDR治療的技巧。本書的目的在於記錄並嘗試標準化EMDR治療在兒童、青少年上的運用。以本書為根據，日後尚需採用隨機取樣臨床試驗，以使兒童EMDR治療得以具有實證基礎。這些研究也需要針對特定的主題處理，例如與受虐兒童或社福機構中的兒童工作等。

本章從AIP理論和簡要的兒童EMDR治療文獻回顧開始，下一個章節將為治療師提供特定的說明和範本，運用EMDR治療於兒童。這些說明和範本將針對EMDR治療使用的各個層面。而特定案例和診斷則會在後續的章節呈現。

為了評估治療師運用EMDR治療於兒童的成效，未來隨機取樣的臨床試驗是必要的。可惜的是，以兒童和青少年為對象的臨床實驗是非常複雜的過程，以特定的心理治療方法（包含遊戲治療）應用於兒童、被診斷有PTSD的兒童或是社福單位中的兒童，這方面發表的研究非常少。目前，兒童EMDR治療被視為是有實證基礎的實務方法，也是治療兒童（從嬰兒到青少年）最好的實務方法之一。