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第一章 精神病之精神分析導向心理治療 對於那些嚴重的精神病患、病態自戀，以及那些對於心理治療沒反應或負面反應的病患，我特別感興趣。本書取材於我二十年來的臨床病例，以及我所督導的分析師及心理治療師的臨床病例。我想要概述我對於這類病患發展出來的想法。在本書第二部，我試圖描述分析師或心理治療師影響病患變好或變壞的關鍵因素。在第三部，我嘗試略述為了使分析師有治療功能，正確地了解所謂的「自戀」（narcissism），以及正確地處理「自戀」所造成的問題的重要性。在第四部，我將討論「投射—認同」（projective identification）的不同面向及其複雜的運作方式，會如何促進和傷害治療關係。
我深信分析式心理治療對於嚴重精神病患有相當影響力，但這股影響力可能是正向或負向的。本書中所討論的個案，有些治療結果並不理想，我相信這並非因為這些病患無法使用心理治療，而是因為病患和分析師之間的關係發展出「僵局」，這現象特別容易發生在分析師和精神病患之間，而且無法克服。我相信這種「僵局」的產生，常常跟分析師對於病患所傳遞的訊息的反應有關，分析師若能仔細聆聽病患所傳達的訊息，則可以避免這種「僵局」。我深信精神病患的言語及行為（尤其是在診療期間）常常指向他和分析師之間的關係，因此分析師必須洗耳恭聽病患所想傳遞的訊息，並嘗試了解病患藉由移情試圖表達的意義。為了讓讀者了解我的論點之背景，本章將先簡介我的思路、治療技巧的發展，以及我的臨床經驗如何促進它的發展。
源起卅理論發展初期
我對心理醫學的興趣肇始於我在德國研讀醫學時，當時我的醫學士論文主題是「兒童時期多重失落的影響」（‘Mutiple Absences in Childhood’）。然而，在1933、1934年期間，德國納粹政權不允許非印歐（亞利安）語系的醫生接觸他們的病患，因此我沒有機會針對情緒障礙的兒童或成人做進一步研究。來到英國時，我本來想先從事一般醫學幾年，之後再追隨我有興趣的心理學；但是在1936年秋天，當我通過醫學執照考之後，卻別無選擇地成了心理治療師。當時英國政府只允許有經驗的外國醫生（通常是專科醫師）在英國執業，因此我在拿到執照後就得離開英國。然而，當時在英國仍有心理治療師的缺額，我仔細研究之後，發現塔維斯托克診所（Tavistock Clinic） 有個為期兩年的心理治療師訓練課程，我立刻申請就讀，也獲得錄取。
在等待塔維斯托克開學的九個月期間，我幸運地前後在牛津附近的一家精神專科醫院及倫敦的莫茲里醫院（Maudsley Hospital）找到臨時工作。在牛津附近的那家精神專科醫院，我必須照顧350位病患，是醫院總住院人口的一半。那裡只有三位醫生，要照顧大約700位病患；一位院長主導整個醫院及醫務行政，另有一位資深的醫生和我本人。我那位資深的同儕已在精神醫院服務多年，他告訴我醫院沒什麼事可做。除了偶爾見見新進病患之外，我的主要工作是巡房。通常我只需在早上工作一個半小時，一直到下午的其餘時間都是空閒的。事實上，病患在醫院裡除了接受身體照顧外，沒有其他的治療。
我決定從新進的病患中篩選一些可能接受心理治療的病患。我選擇了一位被診斷為「僵直型思覺失調症」（catatonic schizophrenia）的病患，做為我的治療對象。他每四週會發作一次持續一週嚴重的僵直發作（catatonic excitement）。這位病患是艾德格（Edgar），他已經住院一年多了，醫院的職員都抱怨他不合作、不做事，偶爾還會有攻擊行為，但是他似乎對我挺友善。我請教院長是否同意讓我為這位病患做簡單的心理治療，同時也問他，若病患病情有所改善，他是否同意是心理治療的效果。在英國只有非常少數的醫生相信心理治療對精神病患會有療效，所以任何「進步」都被稱為「緩解期」（remission）。我雖然未懷疑「緩解期」的普遍性，但我相信自發性的緩解現象，跟外在因素介入（如心理治療）所導致的改善有明顯差異。這想法假設思覺失調症可能導因於心理因素。但是顯然這假設在當時並不被英國的精神科醫師所接受，或許除了葛萊斯比醫師（R. D. Gillespie）和其他一、兩位醫師外，例如我當時尚未認識的史卡特醫師（Clifford Scott）。無論如何，院長同意這位病患顯然是位慢性精神病患，因此若病患症狀有所改善，理應歸因於我所提供的心理治療。
當我訪談艾德格時，他告訴我，每過幾週得在每天睡前承受電療之苦，使他感到非常困擾。後來我了解，他所描述的「電療」，其實是他自認被一種機器困擾的妄想，塔斯克（Tausk 1919）在1919年描述過這種現象。艾德格問了我許多問題，對我非常友善。我向他解釋，我認為困擾他的身體感官感受主要與性的感覺有關，他很注意聆聽我的解釋。對於性，他幾乎天真無知。經過我如此解釋，他似乎比較不再害怕性的感覺，並較能接受它們的存在。他很感激我的幫助，並問我他能為我做什麼。我說他可以在病房中合作一點，以減輕大家的負擔，他也都照做了。從此之後，艾德格不再有週期性的發作，我也只是偶爾跟他見面而已。我在一、兩個月後離開精神專科醫院，當時他仍未出院。六個月之後我重返醫院，並向院長問及該病患，以及院長對心理治療的看法，院長似乎對我的問題感到驚訝，他說該病患已經出院，因為出現了意料之外的緩解期。
那一年後來我在莫茲里醫院工作了幾個月，也慢慢習慣這種對心理治療的類似回應了。在莫茲里醫院，我有幸跟史雷特醫師和古德曼醫師（Slater and Gutman）見面，兩位是當時很有名的精神科醫師。我向古德曼醫師解釋，我不只對記錄病患的詳細個案史有興趣，也希望能有機會定期和病患晤談，並長期追蹤。他並沒有反對我的意圖，但是他認為，跟病患晤談，除了蒐集資料，做為診斷目的之外，其他的企圖都徒勞無益。他要我了解，思覺失調症是一種器質性的疾病，因此晤談跟疾病的消失或再現無關。
在莫茲里醫院工作時，我以開放的態度面對心理治療。我觀察一位十六歲女性思覺失調的病患，伊萊莎（Eliza），她極度退縮，拒絕跟任何人講話，或參與任何職能治療。她跟我解釋，要她成為這個世界的一部分是不可能的，因為這個世界恐怖的事情一直在發生。她說她是從她母親身體的一個洞裡出來的，這令她感到噁心，甚至覺得生命是無法被接受的。伊萊莎說她在發病不久前得知這個事實，這知識也導致她跟母親之間的暴力衝突。我覺得伊萊莎似乎跟艾德格的案例類似，後者是我在牛津附近的醫院嘗試治療的僵直型年輕男病患，對於談論性特質（sexuality）這種簡單的心理取向很有反應。不過很可惜，院方不准我治療這位女病患。
其實在莫茲里醫院和我定期見面的病患只有幾位，其中一位，我暫且稱他為E（Edward）病患。E是一位非常聰明的病患，有妄想症，而且極度退縮。他曾經有過兩、三次精神分裂發作，每次持續幾個月，之後就會有自發性的緩解期。當我和他晤談時，他似乎不太注意我的存在，當我離開莫茲里醫院時，他也似乎沒有任何進步。但是兩年後，在我開始執業時，E的父親聯絡上我。原來E向他父親提及我在醫院時和他的晤談，Ｅ之後那段期間一再要求他父親試看看他能否再來見我。我後來知道，在我離開莫茲里醫院之後，E有了幾次非常嚴重的妄想型思覺失調發作。我安排跟他做了一次諮詢，他很高興再見到我，並要求和我定期晤談，我安排一週見他兩次。
E通常穿著很隨便，不修邊幅，但是一定準時赴約，並報告跟他自己有關的一些困難。現在我不太記得跟他談話的細節了，但我當時確認他告訴我的許多故事具有一些象徵意義，我會跟他解釋這些象徵意義。當時，我對於「移情分析」（transference analysis）一無所知，移情分析也僅僅偶爾才會出現在治療中。但是大概六個月之後，E開始穿戴得體、儀容整齊地出現在診療室中。他已經好多年無法工作了，現在他似乎很想有個工作。因此，當他大約七年前離開的寄宿學校要他回去執教時，他很想接受這份工作。這好像有點風險，但事實上他毫不猶豫地接受了，而且這份工作很成功。但是自此之後，他卻不想再來見我，說他怕再來見我會勾起他對之前患病的記憶。他的父親偶爾會告知我他的狀況愈來愈好，但是我得接受他必須藉由逃避我，控制被他分裂掉的思覺失調狀態。我後來發現，這是病患在治療中漸漸好轉，但是未能藉由移情分析充分處理治療歷程的典型反應。我現在認為，只有當精神狀態，尤其是分裂機制，在分析治療中完全被處理時，病患才能理解，回來見分析師除了會記起自己過去的病症，也會同時想起他能獲得的幫助。
治療上述三位病患的經驗使我對於治療精神病患相當樂觀，或至少對於跟精神病患溝通的可能感到樂觀，這看法對於我的生涯規劃產生重大影響。當時我的治療方法非常簡單，因為我對於心理治療、精神分析，以及分析病患和分析師之間的移情所知有限。儘管如此，我如今仍保留了自己在知識有限時的治療特質。我一直認為，病患總是試圖溝通他的想法，因此我盡量以開放的態度面對病患，並渴望這開放的態度能使病患繼續想跟我溝通。這態度使精神病患，包括一些堅持保持沉默的患者，幾乎都能放心對我說話。我也嘗試以同理（empathic）的態度，盡可能站在病患的立場，了解病患的心智狀態。回頭看看過去這些個案，我發現對於我的簡易治療方法反應良好的少數幾位病患，他們感到獲得幫助，可能是因為他們覺得我能貼近他們，且能不讓他們變得支離破碎。當然我也知道，當時我所帶動的改變，可能都只是表面的。此外，「療效」（cure）的「機制」（mechanics）通常建基於病患將治療師及治療關係理想化（idealization）。在此初期，我尚未察覺粗糙的治療方法對於精神病患可能造成的傷害。對於分析「移情」及分析細微的精神病機制的重要性，當時我是全然不知，後來才和其他人漸漸形成一些了解，然而，過去這些經驗如此強烈，以致永遠留在我的記憶中，並幫助我鞏固我後來的觀點。在後續章節中，我希望能讓讀者了解，分析精神病患時，粗糙的治療方法會危及治療師的人格，因為精神病患必然會引出治療師的全能感及無助感。幸運的是，當時對於我提供的簡單同理了解，能有所反應的思覺失調病患很少，他們的進步也僅是暫時或表面的。
在莫茲里醫院工作後，我開始在塔維斯托克診所接受心理治療的訓練。塔維斯托克的心理治療訓練課程包括接受院內同事或其他診所分析師的分析、治療數位一週會面三次的個案，並接受一週一次的督導。當時的學員無法選擇自己的督導，加上我的分析師對我不甚了解，使我遭受到許多挫折。無論如何，我繼續接受訓練，我相信在訓練中進一步的經驗影響了我後期的思路。
我在塔維斯托克診所的一位病患，暫且稱之為T（Thomas），被診斷為強迫症。大部分的病患都在躺椅上接受治療，但是T拒絕躺下來，還好他和我有正向移情，而且善於交談。他對於癌症及癌症的研究挺有興趣，也對死亡的實驗非常好奇。舉例來說，他描述他會在家裡打開瓦斯，推算多少時間流出的瓦斯量會使他無法承受毒氣，並在失去意識之前將瓦斯關掉。顯然這是一個非常危險的行為，顯示他不只是有強迫思想及行為，而且還隱藏了真正的精神病思覺失調。我在塔維斯托克的資深同事確信T是思覺失調症，他們的診斷很可能是正確的。結果他們要求我終止對T的治療。
停止對T的治療對於我和病患而言都是非常痛苦的經驗。當時我並不清楚自己是否能夠幫助他，或如何阻止他不再做危及生命的實驗，因此我不太情願地說服他去精神專科醫院接受治療。他最終答應了，但是從醫院寫了一些感傷的信給我，告訴我他並沒有比較好，而且覺得被我拋棄了。在離開醫院後，他沒再回來找我做治療，我沒有理由埋怨他。顯然當時我對於心理病態的知識非常貧乏，能夠提供的治療也很有限。此外，是我讓他失望了。
我讓T失望的感受讓我下定決心，將來如果再給我思覺失調病患，無論如何我一定要嘗試治療他們，而且一定要盡可能堅持到底。1938年秋天，當我成為合格的心理治療師，並可自己執業時，一位塔維斯托克的資深同事，BB醫師，轉介給我一位他已經治療好幾年的思覺失調症病患。病患來自一個嚴謹的基督教家庭且這位年輕人對於「性」天真無知，也感到懼怕。在大約二十五歲時，他開始出現譫妄（delusion），臆想母親會以性教育為由而希望他跟她發生性關係。有天晚上，當他爬到母親床上時，母親斷然地拒絕了他，不久之後，他試圖自殺，必須住院治療。他被送到倫敦附近的一家私人醫院伯頓之家（Bowden House），當時BB醫師是該院院長克萊頓－米勒（Crighton-Miller）醫師的助理醫師。這位病患在急性思覺失調期過後，持續了好幾年的偏執妄想（paranoid delusion）。BB醫師的主要治療方法是再教育、鼓勵及友善的社交關係。BB醫師知道思覺失調症發作是心理因素引起的，但他的治療手法是純然直覺性的。經過長達十年的治療後，病患有了些許進步，不過BB醫師轉介病患給我時，是治療觸礁的時候。我從1938年開始治療這位病患，他用許多時間細談他對BB醫師的矛盾關係。基本上，病患覺得BB醫師不了解他，並說他那太直接的治療法使他覺得被拒絕，他覺得那種治療方式會侵犯他並誘惑他。我這種「不侵犯」的做法讓他覺得比較舒服，但同時也被理想化了。二次世界大戰的頭幾年，病患只偶爾來接受治療，但是在後來的十幾年間，他開始定期接受治療，之後次數漸漸減少。治療期間，他開始在一個慢性精神療養院當工友，他和別人的關係也有所改善。他甚至跟一位女性朋友往來多年，雖然他仍無法和她有真正的親密關係。
我和這位病患的經驗讓我注意到，當病患將治療師理想化，或治療師過分介入或誘惑病患，可能會造成的危險。1939年，我的第二位病患僅接受了我的短期治療，就顯示出這個問題。她是一位年經女孩，她的性妄想是有人想和她結婚。治療中，她的妄想很清楚呈現了伊底帕斯的主題，我也很直接地向她詮釋跟我有關的亂倫性幻想。例如，她說有一個聲音剛才跟她說，她在一個月後會結婚，我向她指出，她開始對我很關心，而且希望我跟她結婚。令我驚訝的是，很不幸這移情詮釋使她的病情更惡化，她的譫妄增多，而且必須在精神病院住好一陣子。我對於這個結果感到糟透了，但是也讓我終於了解，對於思覺失調病患直接做伊底帕斯的詮釋，是非常危險的。這對我來說是一個重要的發現，它最終幫助我重新理解精神病式思考和感受的具體本質，以及它會如何曲解分析師的詮釋，將詮釋當成分析師對她的實際建議。因此，分析師對於性方面的移情詮釋，被病患當成分析師對她的誘惑。雖然這使病患病情惡化的經驗非常攪擾我，但它也讓我更信服心理治療的力道。如果心理治療可以使病患病情如此快速惡化，它必然也能使病患病情改善。這大概是我第一次試圖對一位有性妄想的女士詮釋她對父親的性幻想及對我的移情幻想。換句話說，我把這位病患當成我在塔維斯托克所治療的精神官能病患，當時我還有督導幫忙。還好，我以前對思覺失調病患的治療法比較單純，某方面來說這算是優點，因為我沒有激起一些當時我無法處理的問題。
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