心靈工坊 2024/08/03- 08/24 張凱理【存在心理治療】四週講座
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延伸閱讀:
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《今天不寫病歷:一位精神科醫師的人文情懷》

《醫院裡的危機時刻:醫療與倫理的對話》

Conversations on the Edge: Narratives of ethics and illness
 
作者:李察.詹納(Richard M. Zaner)
譯者:蔡錚雲、龔卓軍
書系:Caring 022
定價:300 元
頁數:288 頁
出版日期:2004 年 03 月 26 日
ISBN:9867574117
 
特別推薦:李源德、黃達夫、余德慧、蔡甫昌
 
倫理的開顯.生命的療癒
書序作者:東華大學教授 余德慧

詹納教授做為資深的臨床倫理學家【註】,為我們帶出一個死生相離的苦難處境——任何親人的離去,對我們都是艱難無比。所有人類個體都不斷地在人生的機緣裡浮沈,在世間來來去去。在臨留之際,用何種方式面對死亡,絕非只是臨終者的事情,所有與臨終者的關係者都同樣面臨死生相離的艱難。由於這些艱難來自終極處境,凡是參與其中的人幾乎都可以發現所有的遭逢都是根本性的、存有性的。在這處境裡,人的自我造作部分幾乎被剝除掉,赤裸裸地露出人的最底線——我們原來是活在「空」的基礎上,當我們直接望見「空」,甚至對詹納教授這些協助病人及其家屬的旁人,都有「毛毛的感覺」,彷若身處欲哭無淚、問天無語的死寂之地,人們會突然失聲,言語立即被剝奪,人們瞠目結舌,理智完全失去效用。
或者是因為在這終極處境裡,人們體驗到的經驗大到難以啟齒,所有的場景都是以最原初存在的光芒照射著我們的心靈,任何回想都只有歷歷在目的現場情節碎片,無法找到劇本大綱來說。詹納教授也因此明白,真正的倫理諮詢工作就是讓失聲失語的病人或家屬說出他們的故事,而臨床倫理學家充其量不過是重寫故事的人。
詹納教授的臨床倫理諮詢並非如心理治療的改變病人或家屬的心態,而是藉著倫理的開顯,將艱難處境澄明得令在此處境的眾人明白,甚至我們可以說,不僅是讓病人澄明領略,或是使得不知如何的家屬領略,而且是讓倫理諮商者本人也深獲領悟,因為艱難處境的開顯本身即是恩典,不是任何自稱「助人者」所施予的。臨床倫理諮詢者只不過透過這艱難處境所賜的恩典,得以與病人及其家屬共同進入其中,由這處境激起任何想法,提供各種場景,讓我們得以看見,並消彌「有常」的迷霧。
因此,詹納教授自己也因而進入倫理開顯的過程。我們如果細心地分析詹納教授在本書的書寫,我們首先注意到,倫理諮詢並不是為了解開倫理的困境而想出各種解套的方法,也不是透過倫理的義理矯治病床前發生之不義現象,更不是維護倫理道德的伸張,恰恰相反的,原來我們原本習以為常的倫理秩序並非終極的真理,更不是在這艱難處境所需依循的要件,反而是要破除的迷障。這看起來很弔詭,我們華人常說「久病床前無孝子」,好像是罵人的話,可是依照詹納教授的臨床經驗,久病父母的膝下是否為孝子,無關乎病床前的善,因為病人的終極處境似乎已經不需要俗世稱善的倫理。
這個主張並不是孤立地出現的。俗世倫理本來就建立在「有常」的生活,可是所有終極性的艱難處境都出現在「無常」(機緣性)的宇宙生成法則。當我們未曾遭受終極處境,希冀能瞭解「無常」是很徒勞的,可是當我們眼睜睜的看見自己的兒女遭受基因的隨機配對產生各種艱難處境,誰都無法扮演上帝,真正的上帝是那無常的機緣。詹納教授在醫院裡的雙胞胎去世之後(第一章),沈沒在無常的奧祕裡頭:「我們每個人無一例外地都是我們的原初,大部分後來我們的生命都是偶然的」,也就是說,我們的出生都是偶然的「第一次」,我們其實「無可選擇」,出生純屬「生命的發生」。
可是,我們為何對這赤裸裸事實不加承認,而一昧認為我們有選擇權?整個問題在於「自我」的認定,我們的自我心智斷然拒絕這個事實。這個問題,詹納教授在「失智症」的思考裡顯露出來。西方文明的崛起,與西方人對自我認定的堅持有明顯的關係,文明本身是自我雄壯的產品,西方人的自我意識幾乎等同於人的存在,而東方對宇宙奧祕的敬畏,則是將自我加以侷限,至少沒有將自我意識過度膨脹。詹納教授假想自己「失智」的情形,使他慢慢重新思考珍妮.阿德金斯的案例。阿德金斯在失智症的早期即被診斷出來,她意識到自己未來的生命即將步入黯淡的失智狀態,她與家人商量,與其如此,不如在失智之前將自己的生命了結。「不願意讓自己落入悲慘的失智處境」這個命題原本就不存在,因為一旦你進入失智狀態,你自己根本不再認識「過去的我」,失智的人並不會悲鳴往日的「我」,亦即失智是一種「失去自我」的存有狀態,他依舊是人,只是不再是一個由經驗記憶來制約的人。在詹納教授過去的論述裡,自我其實在處境裡反身認識的自己,並非有個不變的自我核心,只要環境改變不大,我們透過自己的行為反身獲得自我概念,一般稱之為「自我的同一運動」。自我的同一運動在於造就「自我的認同」,這是自我的內斂運動,與自我的心智密切相關。自我要有落實的存在,通常必須有各種操作來讓「自我」成為「觀念」得以建構起來,而觀念正好提供心智用來捕捉外界事物,使之成為「我的知識」的工具。一旦我們建立起自我的觀念,我們的心智就會以此彙集有關「成為自我的知識」,就好像鳥類銜草築巢,以便安居其中(即安身立命)。我們安居在「自我」裡頭,宛若在家生活,但是「自我」不一定要存在,人類依舊可以過著「沒有自我的生活」,那種生活甚至是宗教修行最渴望的,「我往那兒走,是為了上帝的恩寵」。
同時,這也意味著終極處境所需的自我不多,甚至自我消溶了大半,也無所謂。我們在臨終病人那兒觀察到的「良善的開顯」亦非偶然:當自我消溶大半,我們可以想像「本心顯露」的良善不是修行的結果,而是自我殘破;狼子野心則與自我精壯有關。
為何詹納教授會注意到「沒有自我」的存在?很顯然,現代諸種失智症,乃至各種罕見疾病,看在自我的眼裡是悲慘的,但是放在存在的層面,那是我們應該見識的各種存有的樣態,我們之所以能夠越過自我的眼光,願意將失智、失自我做為存有樣態來看,正意味著我們的澄明之見,亦即,我們至少透過終極處境而被引領到某種徹底的地底去看見我的活著。
如果這條通往澈見的路繼續走,我們終究會走到一個情況:在終極處境裡,俗世的倫理完全失去效用,而這個澈見提早在第二章的沈思出現。我們為何被臨終病人的「脆弱」強烈的吸引,他人的脆弱、易毀讓我們完全心軟,甚至放棄我們的自我意向,順服脆弱者的呼喚。在這裡,俗世倫理的對偶秩序(如君臣、父子、夫婦、兄弟、朋友等)全然不存在,也沒有人與人之間的相互性,反而是人與人之間的惻隱之心顯露出對陌生人的善。顯然,這類善完全不是建立在自我,不談互惠(如父慈子孝)、不談關係,而是透過現場的直接性,「我看見悲慘的你」、「我直接目睹你的脆弱、無助」,這裡的「我」不再是自我認定的「我」,而是在這處境現場,直接被他人的悲慘呼喚的「我」。但是,如果我是以「宿緣的自我」來看病人,或許這個「自我」也會憐憫病人,但是那是出自「自我的意向」,這個自我的意向可以面對他者的悲慘呼喚轉頭而去,也可以產生相助之念,但這都不是原初的惻隱倫理。真正的惻隱倫理是那種身不由己的被悲慘他人叫出去,走出宿緣所定的自我軀殼,離開熟悉的關係世界,走進最原初的倫理情境裡。
至此,詹納教授的倫理諮詢走了一個回合,可是他卻在最後一章露出一個空兒:對於自己母親的過世的反思。根據他母親在養護之家昏迷的現場,他猜想母親因為受不了苦而自己扯下氧氣罩,關掉氧氣桶。這個猜想使他一一去檢討母親的整個死亡過程,而卻給我留下一個極大的疑惑:難道後現代的死亡會是如此艱難嗎?對我們這些東方的子民,死亡有很大的部分還留在前現代,人們多少還是在順服的姿態下死亡,而西方後現代的死亡,我們卻彷彿看到「自我」在死亡之前的驚怖表情,這些自我的鑿痕反映在他的母親無法與兩個兒子共住而終,也無法因為疾病末期的失能而順服。後現代的死亡蘊含著自身的悲劇,以致出現一種後現代的詛咒:「汝將步我的後塵」——今日你見到父母輩的孤獨而亡,你也難逃這個命運。後現代死亡的艱難很難改善,只要醫藥系統取代家庭系統,死亡的艱難永難消除,這恐怕也是詹納教授的倫理諮詢最難解的難題吧!


【註】讀者對「臨床倫理學家」有興趣,可以參閱心靈工坊出版的《醫院裡的哲學家》一書。大凡人在生病或遭遇傷痛,會發生一些倫理的苦痛,如丈夫捨不得妻子的離去、父母面對兒女的死亡等,甚至涉及醫療法律問題,如「要不要插管、拔管」、「要不要遵循生前遺囑」等。臨床倫理師被派到病床前,協助病人及其家屬紓解倫理困境。

 
 
 
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