心靈工坊 2019/10/14-12/02 余麗娜【跟骨骼做好朋友:在動作中體驗身體的結構與功能】八週工作坊
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社会的チわアパベ:終マヘスゆ思春期
 
作者:齋藤環
譯者:徐欣怡
書系:Selfhelp 027
定價:350 元
頁數:264 頁
出版日期:2016 年 02 月 19 日
ISBN:9789863570547
 
特別推薦:王浩威、吳就君、吳熙琄、林麗純、趙文滔、賴杞豐、謝文宜
 
1. 何謂「社會退縮」


肇因於冷漠的悲劇
平成八年(1996)十一月,在東京發生了一起令人痛心的命案:一名上班族以球棒將就讀國中的兒子毆打致死。這位平日認真負責、努力工作的父親,長期忍受兒子的家暴,終於導致父殺子的悲劇。根據十一月七日的朝日新聞,兒子大約一年前就開始經常缺課,並對家人施暴,母親迅速決定搬出去,父親則與兒子繼續共同生活。這期間,他仍持續對父親施暴。

一開場就提起這麼悲慘的案件,可能會讓讀者覺得有些唐突,然而,至今日本社會已發生多起類似案件,而這些案件都與「社會退縮」密切相關。依據我在門診接受諮詢的經驗,不少個案只要再多受到一點點壓力,狀況就會惡化到發生上述憾事的程度。因此,只要看到這種讓人不忍卒睹的例子,我就打從心底感到遺憾、悲哀。

這類犯罪,明顯是肇因於無知。麻煩的是,這種無知並不僅僅是個人的問題,而是結構上的無知,是這整個社會的冷漠所產生的一種無知。只要人們覺得事不關己,以及對青少年心理,特別是對於「社會退縮」族群抱著不去理解、漠不關心的態度,如此令人傷感的案件仍然會再次發生。

也許會有人反駁說:「並非如此,大家過去從未像現在這麼關心青少年心理。」在某個層面上,這樣說並沒有錯,但是很遺憾的,人們只關注「和社會現象有關的青春期行為」。我在此不具體說明,但大致上意指關於「青春期的性意識」、「青春期的病理」與「青春期相關案件」這類問題。另一方面,「青春期繭居行為」卻始終受到忽視。

那麼,所謂「社會退縮」究竟是指什麼情況呢?

四個案例

舉例來說,有些人拒絕上學的情形因故不斷拖長,甚至在喪失學籍、滿二十歲之後,依然持續過著足不出戶的日子。這些族群的一部分人(或是大多數人),就這樣與社會失去聯繫,進入「繭居狀態」。

日文的「社會退縮(社会的チわアパベ)」這個詞,是從英文Social Withdrawal直譯過來,總是稍嫌不夠直觀易懂。然而此處所指的「社會」,是所有人際互動範疇的意思,從這個角度去思考,就比較清楚明白。逃避家人以外的各種人際關係,從正常社交縮回自己的小殼,這就是「社會退縮」。

當然,除了拒絕上學之外,尚有其他多種原因可能引起社會退縮,但根據我的調查與經驗來看,肇因於長期拒學的案例還是占壓倒性多數。後文中,我會提出具體的調查結果,以下先敘述幾個實際案例。

案例1 二十九歲 女性

當事人個性內向認真,到高中畢業為止,還算一路平順。從專門學校學習服裝製作畢業後,她進入舶來品店工作,卻因為人際關係不佳,只待了半年便離職。此後她常常把自己關在房間裡,連吃飯都很少出來,本來很愛乾淨的人,也漸漸變得不太洗澡。即使如此,隔年她還是找到了新工作,這次卻又因為不討上司歡心,同樣半年就離職了。之後,她就待在家裡做一些手工藝賣給親戚,同時幫忙照顧生病的祖父。

某天,有一位親戚說她的手工藝品品質不好,她感到非常挫折,遂不再製作任何東西,幾乎同時,祖父過世了。接二連三的打擊,使她頓時茫然無措,什麼事都做不來,沒多久,就開始閉門不出了。她極少走出自己的房間,也迴避和家人碰面,白天幾乎都躺在床上,直到半夜才稍微起來活動,聽聽音樂之類的。這樣的情況,持續了大約兩年之久。

案例2 二十一歲 男性

當事人幼時十分活潑、好勝心強,直到高中畢業為止,無論對運動或課業都相當熱衷,也順利進入理想的大學。上大學後他加入網球社,每天認真上課,但是在升大二的暑假結束後,突然開始翹課。父母問他轉變的原因,他說是因為無法適應某一堂課,無法融入那個班級。

此後,他開始變得過度在意別人的目光,對搭電車產生心理障礙。大二時,有次考試他因為實在無法進入電車車廂,只好轉身直接回家,沒去學校考試。依據精神科醫師的診斷,他患的是對人畏懼症。之後,雖然他在雙親陪同下持續到校,卻無論如何都無法走進教室。接著他接受了為期一個月的諮商,不安情緒稍微轉淡後,開始在郵局打工,也順利出席了成人式的典禮。但即使如此,他還是沒辦法走進大學的課堂。

他曾在大學諮商室接受諮商,但未能持續進行,終至休學 。休學後他就每天待在家裡,有時送報打工,有時騎機車外出、打打網球等。在家裡,他過著比在校時開朗的生活,但是對於未來,依然沒有具體的打算。

案例3 三十歲 男性
當事人在小學、國中時期並沒有什麼狀況,風平浪靜地順利度過,但高中一年級開始拒絕上學,且出現不高興就摔東西等暴力行為。從高中退學後,藉由函授教育取得高中同等學歷,此後,他對家中的髒污異常執著,只要發現一點點汙垢,就立刻大發雷霆,也曾對母親動手施暴。母親無法忍受他幾乎天天施暴,決定搬離開家,最後連父親也不得不搬走。
此後,雙親住在搬遷後新蓋的家裡,兒子留在原來的家,親子持續分居狀態,就這樣過了六年。直至如今,他還是沒有去找工作,固定從父母那邊拿零用錢,過著獨守家中的單身生活。

他的生活日夜顛倒,門窗緊閉上鎖,和雙親僅透過紙條聯繫,不僅沒有朋友,更沒有任何人際關係。最近,他一頭熱的要求買昂貴的音響器材,父母買給他後,又抱怨寄來的產品沒有完全符合他的期待。雙親回他「自己的事情請自己處理。」他勃然大怒,不僅要求高額的「罰款」,還開始傳「我要殺了你。」這種帶有威脅意味的信件。

案例4 二十九歲 男性

當事人原本的個性較為消極軟弱,連國中時要退出社團,都無法自己開口,不是請父親出面代為拒絕,就是不告而別。另外,高中時期時也曾因喝酒而行為失控。

大學畢業後,他進入家鄉的公司上班,只做一個月就辭職,第二份工作也僅僅維持半年。後來陸陸續續換了好幾份工作,每次都只持續了幾個月。而且他離職時,不是無故曠職,就是忽然失聯而不見蹤影,採取不與人正面接觸的方式,造成離職的事實。那之後,他就待在家裡,過著幾乎足不出戶的生活。

或許是因為無法承受這種生活的煎熬,當事人在二十六歲那年五月割腕自殺,此後開始定期去看精神科。接受精神科的治療之後,雖然有類似家庭暴力的行為出現,但在主治醫師的指導下,情況漸漸穩定下來。只是,他仍然守在家裡閉門不出,持續著無所事事的生活型態。

並非一時的流行現象

誠實來說,前面提到的案例,都是虛構的、重建出來的,是把我親身經手過的個案,與其他真實案例排列組合之後,重新編寫而成的。對於大眾導向的書籍,我的一貫立場是避免詳細陳述實例,這一點尚期讀者理解。
可以斷言的是,孩子們從社會縮回自己殼裡的歷程,情況雖各有不同,但其中也確實有一些共通點。

案例中的青少年,有不少原本就性格內向,在家多半是父母不用特別操心的「好孩子」,他們幾乎不會反抗,再說得極端點,「太過規矩」的人格特質,也是導致日後出現強迫症狀(無意義的確認行為等)的可能原因。只是,並非所有繭居孩子都具有此種性格特質,也有的孩子到念國中時都還表現得外向活潑,甚至擔任班長等幹部職務;或是明明到高中為止,都還是積極發言,或擅長運動,卻因為受到若干挫折,彷彿變了個人似的,意志消沉、足不出戶,而這樣的例子並不少見。我認為,起因和特定的個性特質不一定有關,這也是繭居案例的特徵。

不過,只有一個傾向是清晰可見的,那就是「社會退縮」的個案中,男性占了絕大多數。另外根據我的統計結果,在兄弟姊妹的排序中,身為長男的人特別多。這並不是指缺乏女性案例,只是相對於男性案例而言,女性的症狀一般不會持續這麼長久。在高學歷雙親的中產家庭裡,常見的雙親組合是:爸爸熱愛工作,對孩子教養漠不關心,媽媽又過分敏感,稍嫌管教太多,而在社會退縮案例中,這種雙親組合也不在少數。還有,若是身邊存在許多優秀勤奮的親友,常常也會加重當事者的心理負擔。

一旦陷入繭居狀態後,當事者幾乎足不出戶,生活日夜顛倒,避開家人,一天到晚關在自己房間。當事者本人的自尊心、自我形象與家人關係的惡化等交互影響,煩惱與掙扎不斷糾結擴大之下,不僅有時會演變成家庭暴力或自殺未遂,還可能出現強迫症狀及對人畏懼症狀等精神病狀。然後這些症狀又反過來,加重、延長了繭居狀態,造成當事者更難走出精神牢籠的惡性循環。

因此,幾乎可說是冥頑不靈的,當事者就這樣長期持續無所事事與足不出戶的狀態,期間可能從幾個月到幾年,最為甚者,我曾遇過十幾年都足不出戶的繭居案例。

倘若這個歷程拉長,當事人們表面上雖然看起來只是變得懶散、無精打采,但在平和的表面下,他們內心往往潛伏著很深的掙扎與強烈的焦慮感。證據就是,他們大多可以持續過著這樣無所事事的生活,卻不會感到無聊。我認為,原因之一正是他們在精神上已經連能夠感覺到無聊的餘裕都沒有了。
現在,解決社會退縮的障礙重重。最大的問題是,明明預防與治療是充分可行的,但相對應的配套措施卻幾乎沒有建立起來。現狀是,發生這種案例的家庭,家人心裡極度擔憂,但能讓他們去諮詢、求助的卻只有精神科;然而現在的精神科醫師,又不知為何,對此類問題的態度相當保守消極。在後面的章節,我會詳細介紹我國精神科醫師對於「社會退縮」的常見心態,但不管怎麼說,他們的應對措施都太遲緩落後了。必須盡快開始改變現狀的最主要原因是,繭居狀態幾乎無法自然解決。我在後文也會說明,社會退縮的問題不能僅用個人病理的角度來解釋,必須將社會、家庭因素一併考量進來,將之視為一個完整的病理系統來理解,專家們應該朝著解決整個病理系統的方向而努力。然而現狀是,就連上述這種程度的理解,也仍無法達到共識。

社會退縮,絕對不是「○○併發症」或「○○症候群」這種現象,短暫流行後就會消退。我接觸這個議題以來,已經過了十一年,完全看不出案例有減少的趨向,雖然不曾爆炸性的增多,卻也逐年穩定成長。比起一時快速流行的症候群,社會退縮反而更有威脅性。即使發生機率曾經減少,但只要個案們仍舊不接受治療與諮詢,病狀長期無法改善的案例數量沒有改變,整體的數目就必定會逐漸上升。屆時,精神科醫師該如何應對呢?在本書中,我將以自身的經驗、思考歷程與實際採取過的行動,對讀者傾囊相授,希望能夠拋磚引玉,刺激社會開始關注並討論這個議題。

「社會退縮」的定義

在描述社會退縮的問題之前,我想需要先定義本書中提及的「社會退縮」這個詞彙的含意。本書對於「社會退縮」的定義如下:

「三十歲以下青年,待在家裡足不出戶、與社會互動脫節的情況持續六個月以上,而且主要因素並非肇因於其他精神疾病的情形。」

其實,年紀設定在三十歲以下,有一點範圍設太寬了,實際上只要設在25歲以下,就幾乎可以囊括所有案例了。限制年齡有兩個理由,一個是為了強調這是個青春期的問題。經手過許多青春期案例的臨床心理師,都有一個共同的感想:「現代青年真正長大成人的年齡不是在二十歲,而是三十歲。」會這樣說,是因為我們從臨床經驗上體認到,很多人即使到了三十歲,心智狀態還是殘留著相當比例的青春期心性。倘若是超過三十歲才開始繭居狀態的個案,必須從其他方向去思考成因,然而我尚未遇過這樣的例子。

六個月這個期限,是在美國精神醫學學會所出版的《精神疾病診斷與統計手冊第四版》(以下簡稱DSM―IV)等所使用的,精神症狀持續期間的一個單位。當然要採用三個月或一年來計算也無妨,本書這樣選擇,是源於兩個理由:其一是,若是期間設定較為短暫,容易引發個案身邊家人的過度反應,很多時候,面對相對短期的繭居狀態,讓當事者好好休養是必要的過程,我認為在此種狀況下,比起一心急著開始療程,先讓當事者安心休息才是較為適切的作法。相反地,若是期間超過六個月,譬如一年左右,這下反而延宕得太久,錯過最佳的治療時機。因此,我認為當繭居情形持續六個月後,就應該要採取行動準備接受治療,即使僅僅從個案身邊的親人先開始諮商也好。

關於並非肇因於其他精神疾病這最後的條件,應該不需要特別解釋吧。我們必須先排除出現「社會退縮」相同症狀的其他精神疾患之可能性,才能夠真正開始著手處理並治療。至於同樣會出現社會退縮狀態的幾個其他精神疾病,我在後面章節會詳述之。

症狀與診斷的相關問題

即使簡單用「社會退縮」一個詞來稱呼,其實包含了五花八門的狀態。後文中也會對此加以著墨,大多數精神科醫師都認為在診斷繭居狀態時,要依據伴隨出現的症狀來診斷。意即,對人畏懼症狀顯著的案例是「對人畏懼症」,強迫症狀突出的案例則診斷為「強迫症」。他們的出發點的確合理,我雖不會予以否定,但也無法全面同意這樣的看法,理由如下。

譬如:感冒病患身上出現的咳嗽、喉嚨痛、頭痛與發燒等情況,稱為「症狀」。這些症狀可能我們會用這種方式描述:發燒到三十八度、咳嗽咳個不停、頭一直昏昏沉沉的。舉例來說,我們可能會因上述症狀下了「上氣道炎」的診斷。然而,對我來說不管怎麼想,僅以症狀來診斷社會退縮的情形,就像是避開探究根本問題的「上氣道炎」,而做出「咳嗽症候群」或「頭痛症候群」這種診斷,讓我不免存疑。

伴隨社會退縮出現的各種症狀,屢屢是次發性的。也就是說,當事人是先出現了繭居情況,才逐漸衍生出各式各樣的症狀,因此我們還是應該從繭居這個最重要的初始症狀來做考量。關於這一點的理由如下:

首先,最穩定持續的唯一症狀就是,「社會退縮」。反過來說,伴隨著繭居生活出現的各種症狀,多半會在這個歷程中自然消長,意即,當事人剛開始足不出戶時,可能有嚴重的體臭恐懼症狀(認為自己散發不雅體味),不過這症狀可能會隨著歷程漸漸減輕,接著換成出現被害妄想與強迫症狀等其他病狀。在這種情況下,若是依據症狀來下診斷,那只要症狀改變,診斷名就得隨之更動,此種作法並不實際。

此外,繭居狀態可能是造成各種症狀的主因之一,這一點也相當重要。舉例來說,伴隨著繭居狀態出現的對人畏懼症狀,有不少會隨著繭居生活的延長而惡化。在這種情況下有相當大的可能性,對人畏懼症狀是由繭居狀態引起的次發性症狀,或至少是因為繭居狀態而惡化的。長時間過著不和他人來往的生活,就會漸漸開始害怕與人接觸,這是再自然不過的結果。然後這個結果,又會再度加重足不出戶的情況,導致惡性循環。

在治療現場,有許多經驗支持以上的想法。譬如住院治療的例子,有些時候,原本當事人關在家裡時令他飽受折磨的精神官能症症狀,在住院後因為環境改變,馬上消失得無影無蹤。或是有些案例中,本來像對人畏懼這類通常不會因為住院就輕易改善的症狀,也突然就不見蹤跡了。

醫師在治療社會退縮個案時,對於個別症狀就不用說了,對於繭居狀態也經常過度執著,把最多的精神都放在思量這一點。至少可以說,如果醫師連當事人對繭居狀態所抱持的自卑情結都沒有納入考慮,治療一定難有進展。倘若從臨床實用性來考量的話,我認為還是要優先從「社會退縮」的狀態來思考、診斷與治療。

青春期特有的內在衝突

「社會退縮」是由心理狀態所引起的問題,意即,它與肇因於腦部生理因素的疾病及精神官能症,必須分開探討。

此外,「社會退縮」與當事人的年齡無關,一般來說,它是由於青春期心性深植所造成,意即,它可以看做是人格發展過程中,因為心智尚未發展成熟而引起的問題。通常「青春期」是指大約十二歲至十八歲這個年紀,換句話說,這是發展人格架構與性徵成熟的期間。「人格架構」這個詞可能有點拗口,亦可簡單稱做「個性」。精神科醫師沙利文也曾提出,人類的成長過程中,大約小學高年級的時期,個性就已經幾乎成型,暫時不會有太大變動。但是,之後開始發展第二性徵時,內心會產生各種衝突,引發青少年特有的不穩定狀態。「性徵發展」這件事,在青春期到青年期間,可說是最重要的課題。

社會退縮的族群中,多年來內心持續抱持青春期特有心理衝突的案例,可謂相當常見。以下的幾點可以做為其依據。

*拒學、家庭暴力、強迫症狀與對人畏懼症狀等與青春期心性息息相關的症狀,常伴隨「社會退縮」一同出現。
*繭居生活拉長的背景原因中,常可以見到視野狹隘、執拗等青春期特有的思考模式,以及自戀型心理狀態的一類情況。
*幾乎所有案例中,當事者本人不但無法客觀理解自身情況,還會抗拒治療。
*長期案例中,由於慢性化而促使症狀穩定的情況也難得一見;反而更常發生持續不停地產生新創傷,心中衝突因此越演越烈、糾結更深的情形。
*倘若採取促使當事者心理成長的治療態度,以及調整包含家人狀態在內的整個生活環境,通常治療較易取得顯著進展。

以上述幾點為基礎,讓我們再接下去看更具體的特徵和病狀。

 
 

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心靈工坊文化貼上了 2016年2月24日

 
 

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